Prof. Dr. Korhan Taviloğlu
Prof. Dr. Korhan Taviloğlu
Genel Cerrahi

Kalın Bağırsak Kanseri Nasıl anlaşılır?

Kalın bağırsak veya kolon kanserleri, dünyadaki en yaygın kanserler arasında yer alırlar ve yaklaşık her 2,000 kişide bir görülürler.

Son güncelleme: 10 Aralık 2012 11:26

 En sık 50 yaşın üzerindeki kişilerde görülür ve cinsiyet farkı gözetmezler. Bu kanserler bazı hücrelerin uygun olmayan şekilde (anarşik) çoğalması ile gelişirler. Bu tümörler iyi huylu (sıklıkla polip) ve kötü huylu (kanser) şeklinde olabilirler. İnce bağırsak yaklaşık 6 metre uzunluğunda iken, kalın bağırsak 1.5 metre kadar uzunluktadır. Kalın bağırsak su ve yararlı olan besinlerin emildiği organdır. Son 15 yılda, tarama testlerinin artması ile kalın bağırsak kanserleri erken evrede belirlenmekte ve ölüm oranları da düşmektedir. Kalın bağırsak kanserlerinin % 70’i kalın bağırsağın sol yarısında, % 25’i sağ yarısında ve % 5’i ise her iki yarısında da (senkron tümör) yer alır. Nadiren kalın bağırsak kanserleri, bir bölgede belirlenip, belirli bir zaman sonra kalın bağırsağın farklı bir bölgesinde belirlenebilirler. Bu durum kanserin sıçrama (metastaz) yapmasından farklı bir durum olup, ikinci primer kanser veya metakron kanser olarak adlandırılır. Amerikan Kanser Enstitüsü 2006 yılı istatistiklerine göre, kalın bağırsak kanseri;  erkeklerde prostat kanseri ve akciğer kanserini takiben üçüncü sırada ve kadınlarda ise meme kanseri ve akciğer kanserini takiben yine üçüncü sırada görülen kanser türüdür ve yaşam boyu kolon ve rektum kanserine yakalanma riski ortalama % 5’tir. 

Rektum kanseri nedir?
Kalın bağırsağın en uzun kısmı olan kolonda ortaya çıkan kanserlere kolon kanseri ve son kısmında ortaya çıkan kanserlere de ‘rektum kanseri’ denir. Bu konu rektum kanseri bölümünde detaylı olarak açıklanmıştır.

Kalın bağırsak kanseri kısa sürede mi gelişir?
Kalın bağırsak veya kolon kanserlerinin gelişmesi çoğu kez yıllar alır ve çoğunlukla bağırsak içindeki polip adı verilen iyi huylu urlardan veya Crohn hastalığı yada ülseratif kolit gibi bazı iltihabi kalın bağırsak hastalıklarından gelişirler. Bu tümörler yayılma yada sıçramalarını yakınlarındaki lenf damarlarına, toplar damarlara, karaciğer, kemik, prostat, mesane veya rahim gibi komşu organlara yapabilirler. Kalın bağırsak kanserlerinin % 95’i adenokarsinom grubundandır.

Kimler kalın bağırsak kanseri açısından risk grubundadır?
•50 yaşın üstündeki kişiler
•Ailede birinci derecede akrabada, kalın bağırsak kanseri olan kişiler (kalın bağırsak kanseri riski 1.8 kat artar)
•Ailevi polipozis hastalığı olanlar (familyal adenomatozis polipozis – FAP)
•Yüksek yağ ve kalorili (özellikle hayvansal yağlar) diyetle beslenen kişiler
•Düşük lifli diyetle beslenen kişiler
•Kalın bağırsak polipleri veya kanseri olan kişiler
•Yumurtalık, rahim veya meme kanseri öyküsü olan kadınlar 
•Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi 10 yıldan uzun süreden beri iltihabi bağırsak hastalığı varlığı (kalın bağırsak kanseri riski 1.5 kat artar)
•Obesite (aşırı kilolu olmak), egzersiz yapmamak (kalın bağırsak kanseri riski 1.5-2 kat artar)
•Şeker hastalığı (% 40 oranında riski arttırır)
•Sigara ve aşırı alkol kullanmak (kalın bağırsak kanseri riski 1.5 kat artar)
•Her gün düzenli kırmızı et tüketimi (kalın bağırsak kanseri riski 1.5 kat artar)
•Uzun süreli olarak gece vardiyasında çalışmak
•Peutz-Jeghers sendromu olan hastalarda yaşam boyu % 20 oranında bağırsak kanseri gelişme riski vardır.
•Tüm bu verilere rağmen, kalın bağırsak (kolon) ve rektum kanseri gelişen kişilerin % 75’inde hiçbir risk faktörü belirlenmemiştir.  

Kimler kalın bağırsak kanseri açısından düşük risk grubundadır?
•Kişisel veya ailesel bağırsak kanseri öyküsünün olmaması
•Birinci derece akrabalarda bağırsak kanseri öyküsünün olmaması
•Birinci derece akrabalardan birisinde 45 yaştan sonra bağırsak kanseri öyküsünün olması
•Bu grupta risk altında olmayan kişilere oranla iki kat risk bulunur.
•Bu gruptaki kişilere dışkıda gizli kan testi ve kolonoskopi önerilir.

Kimler kalın bağırsak kanseri açısından orta derecede risk grubundadır?
•Birinci derece akrabalardan birisinde 45 yaştan önce bağırsak kanseri öyküsünün olması
•Birinci derece akrabalardan ikisinde yaştan bağımsız olarak bağırsak kanseri öyküsünün olması
•Bu grupta risk altında olmayan kişilere oranla altı kat risk bulunur.
•Bu gruptaki kişilere 35-40 yaş civarında kolonoskopi önerilir ve 55 yaş civarında tekrarlanır. 

Kimler kalın bağırsak kanseri açısından yüksek risk grubundadır?
•Aile bireylerinden birisinde ailevi polipozis hastalığı olması (familyal adenomatozis polipozis – FAP)
•Aile bireylerinden birisinde HNPCC (herediter veya kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser) bulunması
•Üç veya daha fazla birinci ve ikinci derecede akrabalarda kalıtsal bağırsak kanseri olması
•Bu gruptaki kişiler % 50 gibi risk altındadır. 

Kalın bağırsak kanseri 50 yaşın altında görülebilir mi?
Bu soru özellikle fazla araştıran genç insanların sıklıkla yönelttiği bir konudur. 30 yaş grubunda 10 yıl içinde bağırsak kanseri gelişme riski 10,000’de 6’dır.

Yaş ile bağırsak kanseri ilişkisi
Yaş    10 yılda risk    20 yılda risk    30 yılda risk
30    0.06    0.27    0.78
40    0.21    0.72    1.70
50    0.53    1.53    3.04
60    1.05    2.64    4.12
70    1.78    3.44    bilinmiyor
HNPCC veya kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser ile ilişkili tümörler hangileridir?
Bu gruptaki hastaların % 80’inde bağırsak kanseri, % 40’ında rahim kanseri,  % 15’inde mide kanseri, % 12’sinde yumurtalık kanseri ve % 5’inde idrar yolları kanseri bulunur.

Kalın bağırsak kanserinden nasıl korunulabilir?
•Düzenli olarak 50 yaştan itibaren dışkıda gizli kan testi (yılda bir kez), kalın bağırsak röntgeni (barsak grafisi, kolon grafisi, lavman opaklı kolon grafisi), çift kontrastlı kolon grafisi, sigmoidoskopi (5 yılda bir kez), kolonoskopi (10 yılda bir kez), veya sanal kolonoskopi gibi tarama testlerini yaptırmak
•Ailede kalın bağırsak polibi veya kanseri öyküsü olanların, genetik danışmanlık alması ve bu tür testleri yaptırmak
•Düzenli olarak günde 30-60 dakika arası spor yapmak (kalın bağırsak kanseri riskini % 40 azaltır)
•Düzenli folik asit, kalsiyum ve D vitamini içeren multivitamin kullanmak
•Kadınlarda menapoz sonrasında hormon tedavisi almak
•Sigaradan uzak durmak çok yararlıdır.
•Diyet düzenlemesi: bol miktarda posa bırakan baklagiller, sebze, meyve, süt ve sarımsak tüketilmesi, aşırı yağlı gıdaların kısıtlanması ve kırmızı et tüketiminin en fazla bir avuç büyüklüğüne dek kısıtlanması (kalın bağırsak kanseri riskini % 40 azaltır)
•Düzenli Aspirin kullanmak, kalın bağırsak polibi oluşumunu azaltır. 

Kalın bağırsak kanserinin belirtileri nelerdir?
•Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik, bir haftadan uzun süren kabızlık, ishal yada dışkı çapının incelmesi gibi
•Bağırsağın tam olarak boşalamama hissi
•Sıklıkla kramp tarzında karın ağrıları
•Dışkıda kan görülmesi, dışkının parlak kırmızı veya koyu siyah olması
•Nedeni açıklanamayan demir eksikliğine bağlı kansızlık ve yorgunluk hissi
•Nedeni açıklanamayan kilo kaybı

Dışkıda değişiklik nasıl anlaşılır?
Olağan dışkıya göre çapın incelmesi, şeklinde ve sıklığında değişiklik, dışkıda kan  olunca dikkate alınmalıdır. İdeal olarak kişinin günün aynı zaman diliminde dışkılaması beklenir, ancak kabızlık, ishal, seyahat, hastalıklar ve bazı ilaçların kullanımı ile bu ritmde değişiklikler olabildiği bilinmektedir. Liften zengin beslenen, günde 2 Lt civarında  su içen ve düzenli spor yapan kişilerde dışkılama eylemi daha kolaylıkla gerçekleşir. Hareketsizlik, yaşlanma, bazı ilaçlar, hipotiroidi vb. hastalıklar kabızlığa eğilim yaratmaktadır. Dışkılamanın değerlendirmesinde en sık olarak Bristol sınıflaması kullanılır ve tip 2-3 sağlıklı dışkı olarak kabul edilmektedir.

Kalın bağırsak kanseri nasıl teşhis edilir?
•Parmakla makattan muayene (rektal tuşe)
•Dışkıda gizli kan testi
•Anoskopi: sadece makat kanalının ışıklı bir aletle incelenmesi
•Rektoskopi: kalın bağırsağın rektum adı verilen son kısmının endoskop adı verilen ışıklı (metal veya yumuşak yada fleksibıl) bir aletle incelenmesi
•Sigmoidoskopi: Kalın bağırsağın sadece makata yakın olan sol yarısının endoskop adı verilen yumuşak yada fleksibıl ışıklı bir aletle incelenmesi
•Kolonoskopi: Kalın bağırsağın tamamının endoskop adı verilen yumuşak yada fleksibıl ışıklı bir aletle incelenmesi
•İlaçlı kalın bağırsak filmi: bağırsak grafisi, bağırsak röntgeni, kolon grafisi, lavman opaklı kolon grafisi
•Sanal kolonoskopi: bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile araştırma
•Bilgisayarlı tomografi: bağırsak (kolon) kanseri ve rektum kanseri evrelendirilmesinde yaygın olarak kullanılır.
•Kan testleri: tümör marker ile araştırma (CEA, Ca 19-9)
•PET/CT: diğer organlara yayılımı araştırmak için

Kalın bağırsak kanseri nasıl yayılır?
Kalın bağırsak kanseri, direkt temas yolu, lenf, kan veya karın zarı (periton) yolu ile yayılma, sıçrama, atlama veya metastaz yapabilir. Vakaların % 30’unda lenf bezi tutulumu mevcuttur. Hastaların % 50’sinde karaciğere ve % 10’unda ise akciğere yayılma görülür.

Kalın bağırsak kanserinin tedavisi nasıldır?
Kalın bağırsak kanseri tedavisinde sıklıkla Gastroenteroloji, Genel Cerrahi, Radyoloji ve Onkoloji Uzmanları birlikte çalışır. Kalın bağırsak veya kolon kanseri tedavisinde başlıca şu tedavi yöntemleri kullanılır.

1.    Cerrahi tedavi
2.    Kemoterapi
3.    Işın tedavisi (radyoterapi)
4.    Hedefli tedaviler 

Kalın bağırsak kanserinin cerrahi tedavisi nasıl yapılır?
Tümörü ve lenf bezlerini çıkartmaya yönelik cerrahi işlem, kalın bağırsak veya kolon kanserleri için en yaygın olarak tercih edilen tedavi yöntemidir. Ameliyat öncesinde bağırsak hazırlığı veya bağırsak (kolon) temizliği uygulanır. Ameliyat öncesinde, enfeksiyondan korunmak için antibiyotik ve bağırsak kanseri hastalarında sıkça rastlanılan damarlardaki pıhtılaşmayı önlemek içinse düşük molekül ağırlıklı heparin (kan sulandırıcı) uygulanır. Kalın bağırsak veya kolon kanseri ameliyatı açık cerrahi, laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi yöntemlerinden birisi ile gerçekleştirilebilir.

Laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi yöntemleri, birkaç küçük delikten kalın bağırsak kanserinin alınması ve farklı bir bölümünden az daha büyük bir kesi yaparak tümörlü kalın bağırsağın bir torba içinde deriye temas ettirilmeden (bölgesel tümör ekimini önlemek için) dışarıya alınması prensibi ile gerçekleştirilir. Her iki teknikte, daha az ağrılı olma, daha erken işe geri dönme olanağı, daha az sıklıkta ameliyat yeri fıtığı belirlenmesi gibi avantajlar taşırlar. Çoğu hastada cerrah, kalın bağırsak  veya rektumun sağlıklı parçalarını tekrar birleştirilir (anastomoz), ancak bazı durumlarda kalın bağırsağın geçici veya kalıcı olarak karın derisine dikilmesi işlemi (bağırsağın dışa alınması, stoma, kolostomi) gerekebilir.

Kalın bağırsağın sağ yarısında olan kanserlerde sağ yarısının alınmasına sağ kolektomi veya sağ hemikolektomi adı verilir, kalın bağırsağın sol yarısında olan kanserlerde sol yarısının alınmasına sol kolektomi veya sol hemikolektomi adı verilir. Bağırsağın devamlılığı sağlıklı iki ucun birleştirilmesi (kolo-kolik, kolo-rektal veya kolo-anal anastomoz) ile sağlanır. Kalın bağırsak kanseri ameliyatları Genel Cerrahi Uzmanları tarafından gerçekleştirilir, başlıca uğraşı alanı bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi, koloproktoloji) olan cerrahlar ise kolorektal cerrah olarak adlandırılır.

Kalın bağırsak kanserinin cerrahi tedavisi sonrasında ne tür sorunlar görülebilir?
•Kalın bağırsak (barsak, kolon) kanseri ameliyatı sonrasında ağrı olabilir, ancak ilaçlarla kontrol altına alınır, birkaç gün gıda verilmeyip serum tedavisi uygulanabilir.
•Rahim, idrar kesesi (mesane), idrar yolu (üreter), dalak, vajina vb. komşu organlarda yaralanmalar olabilir.
•Bacak damarlarında pıhtı oluşabilir (emboli veya derin ven trombozu): bu nedenle hastalara ameliyat sonrasında yaklaşık bir ay boyunca varis çorabı (antiembolik çorap) giydirilir ve kan sulandırıcı iğneler (düşük molekül ağırlıklı heparin) uygulanır.
•Yara yerinde iltihaplanma olması
•Ameliyata bağlı bağırsak yapışıklığı (adhezyon) gelişmesi
•Birleştirilen kalın bağırsak uçları ayrışıp, sızıntı yapabilir, bu duruma anastomoz kaçağı adı verilir. Bazen, basit bir kateter yerleştirilmesi ile bu durum düzeltilebilirken, bazen ikinci bir girişimle bağırsağı deriye ağızlaştırmak (kolostomi veya ileostomi işlemi) gerekebilir.
•Rektum kanseri ameliyatları sonrasında özellikle erkek hastalarda sertleşme (ereksiyon) kusuru ve cinsel ilişki sonrasında boşalamama (retrograd ejakülasyon) gibi bazı cinsel sorunlara rastlanabilir. Traa ve ark. meta-analizinde bağırsak kanseri ameliyatı sonrasında cinsel fonksiyonun etkilendiği 39 makale incelenmiştir. Bu çalışmaların % 34’ünde erkeklerde gelişen cinsel sorunlar, % 9’unda kadınlarda gelişen cinsel sorunlar ve % 57’sinde ise hem erkek, hem de kadınlarda gelişen cinsel sorunlar ele alınmaktadır. Erkeklerin % 37-79’unun ameliyat öncesinde cinsel olarak aktif oldukları ve bağırsak kanseri ameliyatı sonrasında % 5-88’inin cinsel sorunlar yaşadığı belirlenmiştir.   

Kalın bağırsak kanserinin evreleri nasıldır?
Kalın bağırsak kanserinin ne derecede yayıldığını anlayabilmek için evreleme yapılır. Kalın bağırsak veya kolon kanseri evrelemesinde daha sık olarak İngiltere’de St. Mark’s Hastanesi’nde patolog olan Dukes’ın 1932’de tanımladığı sınıflama kullanılır.

Dukes sınıflaması
•Dukes A: sadece kalın bağırsak (barsak, kolon) içinde yer alan kanser, on yıl sağ kalım % 92’dir.
•Dukes B: kalın bağırsak (barsak, kolon) duvarı dışına taşan kanser, on yıl sağ kalım oranı % 90’dır.
•Dukes C: kalın bağırsak (barsak, kolon) kanserinin bölgesel lenf bezlerine yayılması, on yıl sağ kalım oranı % 60’dır.
•Dukes D: uzak organlara (karaciğer vb.) sıçrama (metastaz) yapan kalın bağırsak (barsak, kolon) kanseri, beş yıl sağ kalım oranı % 6-8 civarındadır.

Ayrıca, 1954 yılında Amerikan Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Uluslararası Kanser Birliği’nin (Union for International Cancer Control - UICC) ortak olarak belirlediği TNM sınıflamasında ise tümör büyüklüğü T0 ile T4 arasında tanımlanır, lenf düğümü  tutulumu N0-N3 ve metastaz durumu M0-M1 arasında tanımlanır. Evre 1 ile 4 arasında evrelendirme yapılır, 1. evre başlangıç aşamasında ve 4. evre yayılmış tümör anlamına gelir. Ayrıca, patoloji sınıflaması olarak düşük dereceli (low grade) veya yüksek dereceli (high grade) diye bir sınıflama daha kullanılır. Düşük dereceli (low grade) karsinom, mikroskop altındaki görüntünün sağlıklı dokuya daha yakın olduğunu, ancak yüksek dereceli (high grade) karsinom ise kanser açısından daha yüksek riskli anlamında kullanılmaktadır.

Kalın bağırsak kanserinde evrelendirme

Evre 0: kanser çok erken safhadadır, insitu karsinom adı da verilir. Sıklıkla polipektomi yeterlidir ve nadiren kalın bağırsağın bir bölümünü alınması yani kolektomi gerekir. Kemoterapi veya radyoterapi gerekmez.

Evre I: kanser kalın bağırsağın iç kısmını tutmuştur. Kalın bağırsağın kanserli bölümünün alınması (kolektomi) ve lenf bezlerinin çıkartılması prensibine dayanır, kemoterapi veya radyoterapi gerekmez. Beş yıllık sağ kalım oranı % 90’dan fazladır.

Evre II: kanser kalın bağırsağın dışına yayılmış, fakat lenf bezlerini tutmamıştır. Kalın bağırsağın kanserli bölümünün alınması (kolektomi) ve lenf bezlerinin çıkartılması prensibine dayanır, kemoterapi sıklıkla gerekmez. Kanserin patolojik incelemesinde yüksek dereceli (high grade) olduğunun görülmesi, kanserin komşu organlara yayılmış olması, ameliyatta 12’den az sayıda lenf bezinin çıkartılmış olması, cerrahi sınırlara yakın bir bölümde kanserli hücrelerin görülmüş olması, kanserin bağırsakta delinmeye yol açmış olması durumunda, ameliyatı gerçekleştiren cerrah, kemoterapi ve nadiren radyoterapi önerebilir. Beş yıllık sağ kalım oranı % 90 civarındadır.

Evre III: kanser yakındaki lenf bezlerine yayılmıştır. Kalın bağırsağın kanserli bölümünün alınması (kolektomi) ve lenf bezlerinin çıkartılması ve ek olarak kemoterapi ve bazen de radyoterapi prensibine dayanır. Beş yıllık sağ kalım oranı    % 45-65 civarındadır.

Evre IV: kanser vücudun diğer bölümlerine (karaciğere, akciğerlere veya diğer organlara) yayılmıştır. Bu durumda cerrahi tedavinin yararı azdır, öncelikle endoskopik stentleme, kemoterapi, radyoterapi ve /veya hedefli tedavi uygulanır. Hastanın bu tedavilere yanıtı gözlenirse veya sonuçta metastatik tümörlerin küçülerek, tedaviye olumlu yanıt vermesi durumunda ameliyat düşünülebilir. Ancak, tümörün tam tıkanıklığa veya delinmeye yol açması durumunda kalın bağırsağın dışarıya ağızlaştırılması (stoma, kolostomi, bağırsağı dışarı alma) şeklinde cerrahi girişim gerekebilir.

Kalın bağırsak kanserinin karaciğere sıçrama (metastaz) yapması durumunda en etkin olduğu bilinen tedavi yöntemi metastazların cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Karaciğerdeki metastazların çıkartılması, hastanın durumuna, tümörün yayılımına bağımlı olarak, kalın bağırsak ameliyatı ile aynı seansta veya farklı bir seansta yapılabilir. Karaciğerde cerrahi olarak çıkartılamayacak sayıda metastaz bulunması, metastazların karaciğerin ana damarlarını içine alması nedeniyle tümörün cerrahi olarak tam olarak çıkartılamayacağının belirlenmesi durumlarında veya ameliyata hazırlık öncesi dönemde, metastaz çaplarını küçültmek amacı ile radyofrekans (RF) tedavisi veya kriyocerrahi (kriyoterapi, dondurma tedavisi) gibi cerrahi dışı yöntemler tercih edilir. Bazen de kalın bağırsağın tama yakın tıkandığı durumlarda ameliyata gerek duyulmadan, yada acil bir cerrahi girişim yapmamak için ameliyata hazırlık aşamasında, endoskopi yolu ile stent yerleştirilerek kalın bağırsak akışı tekrar eskisi
gibi sağlanabilir. Şayet hastaya sadece stent takılıp, cerrahi girişim uygulanmayacaksa, kemoterapi protokolüne alınır. Dördüncü evredeki kalın bağırsak kanserlerinde, beş yıllık sağ kalım oranı % 6-8 civarındadır. ABD istatistiklerine göre, kalın bağırsak kanseri tanısı konulduğunda, yaklaşık olarak hastaların % 90’ının bölgesel tümörü olduğu ve % 10’unun ise uzak organlara sıçrama (metastaz) yapmış şekilde olduğu belirlenmiştir. 

Kalın bağırsak kanserinde tedavi sonrası izlem nasıl gerçekleştirilir?
Düzenli kontroller sağlık durumundaki değişikliklerin fark edilmesini sağlarlar. Kontroller, doktor muayenesi, dışkıda gizli kan testi, kolonoskopi, akciğer grafileri ve laboratuvar testlerini (tümör markerları, kan sayımı vb.) içerir.
CEA testi: ilk iki yıl için her 3 ayda bir, daha sonra 5 yıla kadar her 6 ayda bir gerçekleştirilir.
Bilgisayarlı tomografi (BT): ilk üç yıl süresince her 6 ile 12 ayda bir gerçekleştirilir. 

Kalın bağırsak kanserinin tekrarlaması durumunda ne yapılır?
Kalın bağırsak kanseri tedavi sonrasında, sadece bölgesel nüks yapabilir, bu durumda öncelikle cerrahi tedavi düşünülür. Kanser uzaktaki organlara sıçrama (metastaz) yapabilir ki bu durumda öncelikle kemoterapi veya hedefli tedaviler planlanır ve şayet tümör çapında ufalma belirlenirse cerrahi tedavi (ameliyat) önerilir. Kalın bağırsak veya kolon kanserinin en sık sıçrama (metastaz) yaptığı organ karaciğerdir.

SORULARINIZ İÇİN:

drkorhantaviloglu@mynet.com

İletişim Kurumsal Yardım Üyelik Site Haritası

Copyright © MYNET A.Ş. Telif Hakları MYNET A.Ş.'ye Aittir