Makat fistülünün tedavisi

Ameliyatsız teknikler

• Fibrin yapıştırıcı tekniği: Fibrin yapıştırıcı (fibrin glue - Surgisis AFP® - Cook Surgical) adlı yapışan geri dönüşümlü bir maddenin fistülün içine bir kateter ile son noktaya kadar gidilip, yavaş yavaş geriye çekilerek verilmesi prensibine dayanır. Hastaya fazla bir yük getirmez ve gazı veya dışkıyı tutamama (inkontinens) sorununa yol açmaz. Makat fistülü tedavisinde fibrin yapıştırıcı uygulaması ile ilk yayınlardaki başarı oranı % 80 civarında iken, günümüzde bu tekniğin başarı oranının % 30-40 civarında olduğu bilinmektedir.
• Tıkaç tekniği: Makat fistülünün domuzların ince bağırsağından yapılan bir tıkaç ile tıkanması prensibine dayanır. Bu teknikte kullanılan tıkaç, steril ve geri dönüşümlü bir maddedir. Makat fistülü tedavisinde tıkaç tekniği ile başarı oranı % 30-50 arasındadır.

Makat fistülü ameliyatları

• Fistülotomi veya fistülektomi tekniği: Fistülotomi veya fistülektomi tekniği, aynı zamanda ‘lay-open’ veya ‘açığa bırakma’ tekniği olarak ta adlandırılır ve intsersfinkterik fistüllerde tercih edilir. Fistülün bağırsaktaki ve derideki ağızlarını bularak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması prensibine dayanır. Bu teknik gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) komplikasyonuna yol açabileceğinden, dış makat kasını (eksternal anal sfinkter, dışkı tutma kası) içine alan fistüller için uygun değildir. Fistülotomi tekniğinde % 2-20 oranında gaz veya dışkı tutamama (inkontinens) gelişebilir. Bu yöntem sonrası nüks oranı % 2-10 arasındadır.

• İki aşamalı fistülektomi tekniği: Bu teknik sıklıkla her iki makat kasını da kat eden (transsfinkterik) fistüllerde tercih edilir. İlk aşamada aradaki apse boşaltılır ve apse ile dış makat kası arasındaki ilişki ortadan kaldırılır. Sonraki aşamada fistül yolu (traktı) boyunca seton (ip veya lastik) geçirmek gerekebilir.

• Yaranın geç dönem iyileşmeye bırakılması: Fistül yolu (traktı) bir kesi ile çıkartılır ve sonra iç ve dış makat kasları arasındaki (intersfinkterik) makat bezi çıkartılır ve yara açık bırakılır. Bu açık yara günde birkaç kez yapılan pansumanlarla uzun dönemde iyileştirilmeye çalışılır.

• Fistülün dikilmesi: Fistül yolu (traktı) kazınarak, fistül ağızları dikiş ile kapatılır. Bu teknikte fistül yolunda (traktı) sıklıkla kan ve iltihap birikir ve böylelikle fistülün tekrarlamasına (nüks) neden olur.

• Seton tekniği: Yüksek yerleşimli veya eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkı tutma kası) içine alan bir fistül varlığında seton tekniği tercih edilir. Bu teknikte fistülün bağırsaktaki (iç) ve derideki (dış) ağızları arasından bir ip veya lastik geçirilerek bağlanır. Zaman içinde bu ip veya lastik daraltarak, eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkıyı tutma kası) kademeli olarak fistül boyunu kademeli olarak birkaç hafta ile 6 ay arasında kesmesi beklenir. Seton tekniğinde, nedbe oranı azdır, ancak % 2-20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) gelişebilir. Bu yöntem sonrası ortalama nüks oranı % 5 civarındadır.

• Endorektal ilerletme flebi: Makat fistülü tedavisinde endorektal ilerletme flebi tekniği, fistülün iç ağzının bulunarak bu ağzın etrafındaki bölümdeki bir bağırsak bölümünün kaldırılması, fistülün iç ağzının kapatılması ve sonra daha önceden kaldırılmış olan bağırsak bölümünün fistül iç ağzının üzerine kaydırılması veya dikilmesi prensibine dayanır. Bu teknikte 10-14 gün boyunca fistül bölgesine bir dren yerleştirilir. Endorektal ilerletme flebi tekniğinde % 20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) ve % 20 oranında nüks görülür.

• LİFT tekniği: Bu teknik ‘ligation of intersphincteric fistula tract’ ifadesinin kısaltılmasıdır ve dışkı tutma kasları arasındaki fistül yolunun bağlanması anlamına gelir. Bu teknikte iç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) birbirinden ayrılır ve ardından fistülün iç ağzı ve dış ağzı emilen dikişlerle kapatılır. LİFT tekniği ilk olarak 2007 yılında Tayland’lı kolorektal cerrah Arun Rojanasakul tarafından tanımlanmıştır. İlk yayındaki başarı oranları % 94 civarında iken sonraki yayınlarda başarı oranları % 60-90 arasındadır.
• VAAFT tekniği: ‘Video-assisted anal fistula treatment’ veya video yardımlı anal fistül tedavisi ifadesinin baş harflerinden oluşur. Meinero ve Mori komplike makat fistülü olan 136 hastada VAAFT tekniğine ait 1. fistüloskop (fistül ağzından içeriye yerleştirilen teleskop, 2. endoskopik fırça 3. siyanoakrilat (Japon yapıştırıcısı gibi tutkal) içeren hazır kiti kullanmışlardır. Fistül yoluna % 1 glisin-mannitol solüsyonu verilerek genişletilir ve ardından fistüloskop fistül yolu (traktı) boyunca tüm yönlerde ilerletilir ve fistülün iç ağzı bulunmaya çalışılır. Fistül iç ağzı ortalama 5 dakika içinde bulunduktan sonra, buraya askı amacı ile iki veya üç dikiş atılır. Makat fistülünün dış ağzından iç ağzına doğru birer santimetre aralıklarla ilerleyerek bir yandan serum verilir ve diğer yandan fistül yolu koter ile yakılır ve ardından fırça yardımı ile kazınır. Bu sırada makattan bir stapler (dikiş makinesi) yerleştirilerek veya direkt olarak dikiş atarak fistül iç ağzı kapatılır. Dikiş hattına tekrar fistül oluşumunu engellemek amacı ile ek olarak bir kateter yardımı ile siyanoakrilat yapıştırıcı maddesi uygulanır. Bu tekniğin diğer tekniklere üstünlüğü olarak; fistülün iç ağzının, ek fistül yollarının ve apselerin endoskop ve monitör altında görüntülenmesi gösterilmektedir. Bir yıllık takip süresinde hastalarda % 87 oranında başarıya ulaşılmıştır.

Makat fistülü ameliyatlarında önemli noktalar nelerdir?
Fistülün iç ağzı bulunmalıdır, fistülün puborektal kas ile ilişkisi araştırılır, fistül kesilirken kas kitlesine en az hasarı vermeye özen gösterilir, yandaş fistül tünelleri araştırılır ve altta yatan hastalıklar araştırılır.

Sorularınız için: drkorhantaviloglu@mynet.com