Kısırlığın Nedeni Kadın mı Erkek mi?

Neden bazı çiftler gebelik elde etmede hiç zorlanmazken, bazıları çok zorlanırlar? Gebe kalınamadığında hangi noktada endişelenmeye başlanmalıdır? Çift, gebelik şansını artırmak için hangi kısırlık tedavilerine yönelmelidir? Yaş faktörünün önemi nedir? İleri yaş kaç yaştır? Bunlar, infertilite sorunu yaşayan çiftlerin sıklıkla karşı karşıya kaldığı sorulardır.
İnfertilitede kadın rolü ve erkeğin rolüne bakalım:

Genç çiftler kendilerine 1 yıl süre tanıyabilir
Gebelik çabasındaki bir çift için zaman oldukça yavaş akar. Sadece gebe kalma üzerine yoğunlaşılır. Gebelik testinin negatif olması ya da adet görmek hayal kırıklığı yaratabilir. Doktora başvurup infertilite problemleri ile ilgili araştırmalara başlamadan önce ne kadar beklemek gerekir?

Eğer bazı sorunların varlığından şüpheleniyorsanız (örneğin düzensiz adetler, erkekte doğuştan inmemiş testisler) doktora erken başvurmak daha iyi bir fikirdir. Her şey yolunda görünse dahi, basit testleri herhangi bir zamanda yaptırmanın –denemeye başlamadan hemen önce bile- bir zararı yoktur. Kadın, eczanelerde satılan ovulasyon kitleri ile yumurtlamasının olup olmadığını test edebilir, erkek semen analizi yaptırabilir. Genel bir kural olarak, genç çiftler gebelik için kendilerine 1 yıllık bir zaman tanıyabilirler. Bu bir yılın sonunda gebelik oluşmamışsa doktora yönelmenin zamanı gelmiştir. 35 yaşından daha ileri yaşta kadınlar için ise, kısırlık tedavilerine daha erken yönelmeyi öneririz. 3-6 aylık bir bekleme süresi yeterlidir.

Gebe kalınamıyorsa
Pek çok çiftte, infertilitenin sebebi kadına ya da erkeğe atfedilebilir. Erkeğin sperm sayısı ve kalitesi ya da kadının yumurtalarıyla ilgili sorunlar ve yumurtlama problemleri bulunabilir. Nispeten sık rastlanan üçüncü bir senaryoda ise infertilite için özgün bir neden bulunamaz. Testler ve doktor değerlendirmesi sonrasında ve çiftin gebelik şansını gösteren uygun istatistiklerin varlığına rağmen, infertilite, ‘sebebi açıklanamayan’ bir durum olarak kalabilir.

---

Spermin yolculuğu zor!
Sperm için; yumurtaya yaptığı uzun yolculuk ve onu döllemek azımsanacak bir görev değildir. Bir dereceye kadar, semende sperm sayısı ne kadar çoksa, bu hücrelerden birinin yumurtaya ulaşma şansının da o kadar yüksek olduğu kabul edilir. Tipik olarak, fertil (doğurgan) bir erkeğin semen hacmi 2 ml ve mililitredeki sperm sayısı da 20 milyon civarındadır. Daha düşük sperm sayısına sahip bir erkek, gebelik oluşturmada güçlüklerle karşılaşabilir. Spermin kalitesi de önemlidir. Eğer anormal şekilli spermlerin oranı fazlaysa (kötü morfoloji) döllenme daha zor elde edilir.

Yumurtanın kalitesi önemli!
Kadın tarafında, yumurtlama (ovulasyon) gebeliğin başarılması için anahtardır. Yumurtlamanın uygun şekilde olmadığını düşündüren belirtiler; düzenli olmayan adetler, premenstruel semptomların yokluğu ve servikal mukusun ay boyunca durağan görüntü vermesidir. Sorunlu yumurtlama kadın infertilitesinin en sık nedenidir.

Ovulasyona ek olarak, infertiliteyi araştıran doktorlar, bir kadının yumurta kalitesini de değerlendirirler. Doktorlar ‘yumurta kalitesi’ terimini kullandıklarında bahsettikleri yumurtanın görüntüsü ya da döllenebilme yeteneği değildir. Bunların yerine değerlendirilen, erkeğin spermiyle döllenen yumurtanın kadının rahmine tutunma olasılığıdır. Bir kadının yumurta kalitesini belirlemenin güvenilir bir yolu yoktur; fakat doktorlar yumurtaların istatistiksel olarak uterusa tutunma olasılığını, kadının yaşına ve buna ek olarak adetin 3. gününde ölçülen hormon seviyelerine dayanarak tahmin etmeye çalışırlar.

Sebebi açıklanamayan infertilite!
Bazen değerlendirmeler ve test sonuçları erkeğin spermi ya da kadının yumurtaları ile ilgili herhangi bir sorunu göstermez ve infertilitenin kaynağı tanımlanamaz. Bu durumda fertilitenin, aydan aya değişkenlik gösterdiği için değerlendirilmesi güç olan bir ya da birkaç faktörün kombinasyonuna bağlı olduğu düşünülür. Bu faktörler arasında, kadında hafif endometriozis (uterus dışında uterus benzeri doku varlığı), hafif yumurtlama bozuklukları, ‘servikal faktör’ (spermin yumurtaya ulaşmasını engelleyen yapıda mukus üretimi) ya da spermin normal görünüm ve hareketliliğine rağmen yumurtayı dölleme yeteneğinin olmaması yer almaktadır.

---

Fertilite tedavisi
İnfertilite nedeniyle bir çift ilk kez doktora geldiğinde, gebelik şansını en fazla kılmak için cinsel ilişkinin ne zaman olması gerektiği hakkında bilgilendirilir. Ovulasyon genellikle kadının bir sonraki adetinden yaklaşık 14 gün önce ya da bir ovulasyon kitinin pozitif sonuç vermesinden sonraki 12 ila 24 saat arasında gerçekleşir. Ovulasyonu kesin olarak öngörmek mümkün olmadığından beklenen ovulasyon tarihinin birkaç gün öncesinden itibaren cinsel ilişkiye girmek iyi bir fikirdir. Sperm yumurtayı ‘bekler’ fakat bir kez ovulasyon oluşmuşsa sonrasındaki cinsel ilişkinin döllenme üzerine etkisi yoktur. (yumurta spermi ‘beklemez’) Bu nedenle, ovulasyonun birkaç gün öncesinden başlayıp hemen sonrasına kadar her gün ya da günaşırı ilişkiye girmek uygun olacaktır. Erkeğin her gün boşalması çiftin gebelik şansını düşürmez, fakat daha sık boşalma ile sperm sayısı azalabilir.

İnfertilite, ovulasyon yokluğuna ya da seyrekliğine bağlıysa, klomifen sitrat önerilen ilk tedavilerden biridir. Ağızdan alınan bu ilaç, ovulasyonu indükler. Yumurtalıkların kist varlığı açısından kontrolünün ardından, ovulasyonu uyarmak için doktor 50 ila 250 mg dozda 5 gün kullanımı reçete edebilir. Bununla yanıt alınmazsa, sıklıkla follikül stimulan hormon (FSH ) enjeksiyonlarına geçilir. Folliküller yumurtalıkta, hücrelerle çevrilmiş, yumurtalara ev sahipliği yapan sıvı dolu yapılardır. FSH enjeksiyonu doğrudan follikülü uyarır ve ovulasyonu tetiklemeyi amaçlar. Bu, tekrarlayan vajinal ultrason takiplerini kapsayan, yakın izlem gerektiren bir prosedürdür.

Rahim içi inseminasyon yani aşılama başka bir tedavi seçeneğidir. Bu yöntemde sperm; ince ve esnek bir kateter aracılığı ile rahim içine verilir. İnseminasyon işlemi yalnızca birkaç dakika sürer, fakat spermi hazırlamak 30-60 dakika alabilir.

Saptanan infertilite nedenine bağlı olarak farklı tedaviler önerilebilir. Sebebi açıklanamayan infertilite olgularında; klomifen sitrat ya da FSH kullanımı ile birlikte rahim içi inseminasyon 3-6 ay süreyle denenir ve sonrasında gerek duyulursa daha ileri tedavilere başvurulur.
Diğer tedavi şekilleri, yardımla üreme teknikleri sınıfına girer. Bunlardan tüp bebek (IVF) yönteminde, alınan yumurtalar bir laboratuvar kabında sperm ile bir araya getirilir. Döllenmiş yumurtalar (ya da ‘embriyolar’) kadının rahmine yerleştirilir.

Eğer sperm yumurtayı dölleyemiyorsa, döllenme tek bir spermin doğrudan yumurta içerisine enjekte edilmesiyle elde edilmeye çalışılır. Bu işlem ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) olarak adlandırılır ve özellikle düşük sperm sayısı ve kalitesi gibi erkek faktörlerine bağlı infertiliteye yönelik tasarlanmış bir tedavidir. Standart tüp bebekte olduğu gibi, ICSI ile döllenen yumurtalardan gelişen embriyolar rahim içine verilir.

---

Yaş faktörü!
Bir kadının gebe kalma olasılığı hangi yaşta en yüksektir? Geniş ölçekte, bu sorunun cevabını istatistikler verir. Çalışmalar göstermektedir ki, 20-24 yaş arasındaki kadınların yaklaşık %7’si infertildir. Bu oran 25-29 yaş grubunda %8.9’a yükselir ve 30 ila 34 yaş arasında %14.6’ya sıçrar. İnfertilite oranı 35-39 yaşlarında %21.9’dur. 40-44 yaşlarında ise bu oran %28.7’ye yükselmiştir.

Genel populasyonda doğurganlık oranı 30 yaşında azalmaya başlar. Kısırlık tedavilerine rağmen doğurganlık oranının azalmaya başladığı yaş ise 35’tir. Bu yaşlarda yumurta kalitesindeki değişkenlik artar ve kadınlar artan sıklıkla jinekolojik problemlere maruz kalırlar.

Herhangi bir yardımla üreme tekniği ile; 35 yaşın altında, daha önce çocuk sahibi olmamış ve kendi taze yumurtaları kullanılan bir kadının canlı doğum yapma oranı %31’dir. 35 ve 37 yaş aralığındaki kadınlarda canlı doğum oranı %25.1, 38-40 yaş grubunda ise %17’dir. Bu oran, 40 yaş üzerinde %7.9’a düşer.

Bu nedenle, 40 yaşını aşmış çoğu kadın yumurta bağışına yönelirler. Yardımla üremedeki bu farklı yöntemde tüp bebek tedavi siklusu iki bölüme ayrılır:

Vericinin yumurtalıkları uyarılır ve yumurtaları toplanır, oysa embriyo transferi alıcının rahmine yapılır. (Yumurtaların eşinin spermiyle döllenmesinin ardından.) Yumurta bağışı başarı oranları yalnızca vericinin yaşına göre belirlenir ve bu yüzden bu oranlar alıcı için beklenenden oldukça yüksektir. Bu tedavi özellikle 44 yaşın üzerinde, kendi yumurtalarının gebelik oluşturma olasılığı azalmış kadınlarda faydalıdır.

Yumurta dondurmak da bir seçenek!
Yumurta dondurmadaki son gelişmeler, günümüzde kadınların yumurtalarını gelecekte kullanmak üzere saklamalarını olanaklı kılmıştır. Böylece, hayatlarının daha ileri bir döneminde çocuk yapmayı seçen kadınlar, yumurta bağışına ihtiyaç duymadan bunu gerçekleştirebileceklerdir. Bu yaklaşım, gelecekle ilgili planlama gerektirir. Ancak toplum tarafından yaşlanmanın üreme üzerine etkileri anlaşıldıkça, yumurta dondurma yaygınlaşabilecektir. Tıbbın diğer alanlarına paralel olarak, bu yöntem de tedavi yerine önleme prensibine odaklanmıştır.

Bahçeci Kliniği-Alman Hastanesi Tüp Bebek Merkezi,
Prof. Dr. Mustafa Bahçeci