BİZE ULAŞIN
İdrar kaçırma özellikle ileri yaşlarda, menapoz sonrası kadınlarda oldukça sık karşılaşılan bir durumdur. Kadınların 1/3 ünde değişen derecelerde bu sorun ortaya çıkar.
Erkeklerin yaklaşık iki katı kadar görülür. Çocuklarda ise 3 yaşından sonra idrar kaçırma anormal kabul edilmektedir. Kısacası tüm yaş ve cinsleri ve sosyoekonomik düzeydekileri etkileyen bir durumdur. 60 yaşın üzerinde evde yaşayan erişkinlerde %15-30 arasında idrar kaçırma(inkontinans) mevcuttur
**idrar kaçırmanın sebepleri nelerdir?
**
İdrar kaçırmanın çeşitli nedenleri vardır. Normal koşullarda mesane ve idrarı tutmaya yarayan mesanenin çıkışı ve altında yerleşmiş sfinkter dediğimiz adeleler uyum içerisinde çalışırlar. Mesane içi boş bir adeledir ve 400-500 ml idrarı içindeki basıncı arttırmadan depolayabilir. Bu esnada kasılı olan sfinkterler idrarın kaçmasını engeller. Boşaltım sırasında ise istemli olarak sfinkterlerin gevşetilmesini mesane adelesinin kasılması izler ve mesane boşaltılır. Bu olaylar sinir sisteminin kontrolü altındadır ve bu kontrol oldukça karmaşıktır. Bu sinirlere hasar verebilecek hastalıklar diabet(şeker hastalığı), alkolizm, bel fıtığı, multipl skleroz, inmeler, Parkinson, tabes dorsalis gibi durumlar değişik inkontinans türlerine yol açabilirler.
Özellikle çok doğum yapmış kadınlarda mesaneyi alttan destekleyen adele tabakasında bir zayıflık ortaya çıkmaktadır. Yaşlanma ve menapoz sonrası hormonal eksikliğinde katkısı ile mesane desteğini kaybetmektedir. Ayrıca mesaneden sonraki idrar yolunu(üretra) saran sfinkterin(idrarı tutmaya yarayan adele tabakası) de hasarı söz konusu olabilir. Böylece öksürme aksırma gibi karın içi basıncını arttıran durumlarda idrar kaçmasına sebep olabilir. Buna stres inkontinans adını veriyoruz. Stres inkontinans bazen sıkışma inkontinansı ya da urge dediğimiz bir durumla birlikte olabilir. O takdirde birleşik(mikst) inkontinans adını alır. Stres inkontinans kadınların yaklaşık 1/3 ünde görülmekle beraber bunların çoğu bu konuda doktora başvurmamaktadır.
Sıkışma inkontinansı dediğimiz ve stresle birlikte ya da tek başına olabilecek inkontinans türü ise aşırı aktif mesane dediğimiz durumun sonucudur. Mesanenin enfeksiyonları(kadınlarda sistit(mesane iltihabı), vajen enfeksiyonları, mesane taşları, tümörleri, özellikle erkeklerde görülen prostat büyümesi gibi nedenlerle mesane çıkışı tıkanıklıkları ve sinirsel hastalıklarda aşırı aktif mesane ye sebep olabileceğinden bunların ayırt edilmesi önemlidir.
Gene kadınlarda devamlı inkontinansa sebep olabilecek nedenler arasında mesane-vajen arasında ya da böbrek-mesane arasındaki idrar yolu(üreter)-vajen arasında oluşacak iştirakler(fistüller) sayılabilir.
Kız çocuklarında bazen nadiren böbrekten gelen idrar yolunun mesane yerine başka yere açılması(ektopik üreter) devamlı idrar kaçmasına sebep olabilir. Böyle çocuklar normal tuvalete gitmekle birlikte arada devamlı idrar kaçırırlar.
Bunun dışında dolup taşma inkontinansı dediğimiz genellikle sinirsel nedenlerle oluşan idrar kaçırmalar görülebilir. Sinirlerin hasarına yol açabilecek hastalıklar arasında diabet, alkolizm gibi nedenler yer almaktadır. Prostat büyümesi gibi sebeplerle mesane çıkımı tıkanıklıklarına bağlı dolup taşma şeklinde idrar kaçırmalar da görülebilir.
Çocuklarda gece(nokturnal) veya gündüz(diürnal) idrar kaçırmalarına enürezis denir. Omurilikte sıkışma çocuklarda sinirsel nedenli idrar kaçırmalara ve fonksiyon bozukluklarına yol açabilir, kabızlık enfeksiyona ve idrar kaçırmaya zemin hazırlayabilir
Her iki cinste çeşitli ameliyatlar idrar kaçırmaya yol açabilirler.Erkeklerde prostatın özellikle kanserine yönelik ameliyatlar, diğer prostat ve mesane boynu ameliyatları, mesane ve sfinkter çevresindeki ameliyatlar, kadınlarda sfinkter yetmezliğine neden olabilecek ameliyatlar, fistül oluşumu bu gibi nedenler arasında sayılabilir.
İlaçlarda inkontinansa sebep olabilir veya kolaylaştırabilir:Bunlar arasında adele gevşeten ilaçlar, tansiyon düşürücü ilaçlar, idrar söktürücüler, sakinleştiriciler, depresyona karşı ilaçlar, alerji ilaçları, gibi ilaçlar yer alır
**İdrar Kaçırma Tanısı Nasıl Konur?:
**
Öncelikle hastanın tıbbi hikayesinde geçirilmiş operasyonlar(prostat ameliyatları, sezaryen veya rahim alınması, hastalıklar diabet yada sinir sistemini tutan diğer hastalıklar, kullanılan ilaçlar, yol gösterici olabilir.
İdrar kaçırmanın oluş şekli; örneğin ani sıkışma hissi ile birlikte tuvalete yetişememe aşırı aktif mesane düşündürür. Gülerken aksırırken, hatta bazen yürürken oluşan idrar kaçırma daha çok stres inkontinansı düşündürür, devamlı inkontinansta fistüller(mesane veya idrar yolu ile vajen arasındaki iştirakler) veya dolup taşma inkontinansı akla gelir,
İdrar tetkikiyapılarak enfeksiyon olup olmadığı araştırılır, gerekirse idrar kültürü yapılarak etken mikroba karşı en uygun antibiyotikler saptanır. İdrarda şeker saptanması tanı konmamış veya iyi tedavi edilmemiş şeker hastalığının işareti olabilir. Kristaller(halk arasında kum dökme tabir edilir) görülmesi taş hastalığının bir göstergesi olabilir. İdrarda kan görülmesi tümör veya taş gibi nedenlere bağlı olabilir. Her ikisi de sıkışma idrar kaçırmasına yol açan, aşırı aktif mesaneye sebep olabilir.
Fizik muayene:
Stres testi: Hastanın mesanesi belli bir ölçüde dolu iken jinekolojik pozisyonda(doğum masasında) veya oturarak, ayakta karın içi basıncını arttıracak çeşitli manevralar yaptırılarak(öksürtme gibi) idrar kaçıp kaçmadığı gözle gözlenir,
Mesane ve diğer üreme organlarındaki sarkmaların değerlendirilmesi: Mesane sarkması ve anatomik pozisyonunun değişmesi(sistosel) idrar kaçırmanın nedeni olabilir. Bu durum vajenin alet yardımı ile muayanesi sonucu ortaya konur. Aynı zamanda mesane sarkmasına sebep olabilecek nedenler rahim, ince ve kalın barsakta sarkmalara da sebep olabilirler ve bu da muayenede ortaya konmalıdır.
Q tip test: Dış idrar yoluna bir pamuklu çubuk sokularak karın içi basıncı artışlarında ne kadar hareket ettiği ve açı değişikliği olduğu saptanır. Bu hareket 30 derece üzerinde ise aşırı hareketlilik”hipermobilite” söz konusudur.
Sinir sistemi muayenesi: Bazı refleksler ve duyuların ölçülmesi sinirsel kökenli kaçırmalar hakkında ipucu verir.
Ped testi: Günde ne kadar idrar kaçtığını ve idrar kaçırmanın ciddiyetini ortaya koyma amacı ile hastaya ped kullandırılarak bu pedlerin tartılması esasına dayanır
Rezidüel idrar ölçümü: İşedikten sonra mesanede kalan idrar genellikle ultrason yardımı ile ölçülür
İşeme çizelgesi: Hastanın günlük yaşamı sırasında içtiği içeceklerin miktarı, cinsi, içtiği saatler, idrar yapma saatleri miktarları var ise kaçak saati vb. gibi şeylerin kaydedildiği bir çizelgedir. Tedavi açısından yol gösterdiği gibi aynı zamanda takipte de rol oynar.
Ultrasonografi: İdrar kaçırmaya sebep olabilecek diğer faktörler; prostat büyümesi, mesane taşı, tümörü gibi nedenler araştırılır.Perineal ultrasonografi ile mesane boynunun hareketlerini ve açıları değerlendirilebilir
Ürodinami: Mesane ve mesane çıkımı fonksiyonları hakkında bilgi veren çok değerli bir metoddur. Mesane dolumu sırasında mesanede meydana gelen basınç değişiklikleri yanında, boşaltım fonksiyonu ve idrar tutmaya yarayan mekanizmalar hakkında bilgi verir
Sistoskopi: Mesanenin optik bir aletle idrar yolundan girilerek incelenmesidir.
Radyolojik tetkikler: Böbrek, mesane ve idrar yollarının çeşitli radyolojik metodlarla ilaçlı veya ilaçsız olarak incelenmesi gerekebilir.
**İdrar kaçırmanın tedavisi nasıldır?
**
İdrar kaçırmanın tipine göre değişiklikler gösterir. Örneğin bir fistül hemen daima cerrahi gerektirir. Stres inkontinansta, sıkışma inkontinansında hem davranış tedavileri, hem ilaçlar hem de cerrahi söz konusu olabilir.
Genel önlemler Davranış tedavileri:
1- Genel önlemler: Aşırı sıvı alımının kısıtlanması, asitli içecekler(gazlı, köpüren), alkol, çay ve kahvede bol olan kafein(hem idrar söktürücü, hem mesane uyarıcısı), kabızlığın önlenmesi, B12 vitamin eksikliğinin giderilmesi, menapoza girmiş kadınlarda östrojen hormonu eksikliğinin giderilmesi(östrojen hormonunu yerine koyma mutlaka doktor gözetiminde yapılır. Zira meme ve rahim kanseri olasılığını arttırmaktadır)
2-Mesane egzersizleri: İşeme zamanlarının arasını açmak, mesane kapasitesini arttırmak, sıkışma hissini ve buna bağlı kaçağı azaltabilir
İşeme çizelgesi hazırlanır. Belli aralıklarla işenir. Eğer sıkışma işeme zamanından önce oluşur ise sıkışmayı baskılama teknikleri; gevşeme ve Kegel egzersizleri(makat çevresindeki adelelerin kasılması; uzun süreli yapılır ise yarar sağlayabilir) yapılabilir
Başarı sağlandığında işeme aralıkları 15-30 dakika arttırılır, 3-4 saatlik aralık sağlanması amaçlanır
3-Pelvik adele(kadın üreme organları ve mesanenin dayanağını sağlayan adeleler) egzersizleri: Kegel egzersizleri sıkışma hissini engelleyebilir, pelvik organları destekleyen adeleleri güçlendirir. Pelvik döşeme adelelerinin güçlendirilmesi idrar kaçırmaları azaltır, mesanede daha fazla idrar birikmesini sağlar. Pelvik adelelerin elektriksel veya elektromagnetik uyarımı
4-Geribildirim”Biofeedback”: İdrar tutmaya yarayan adelelerin nasıl kullanılacağının öğretilmesi ve güçlendirilmesi amacı ile uygulanan tekniklerdir. Egzersizlerin doğru olarak yapılıp yapılmadığını kompüter grafikleri ve duyulabilir ses tonları vasıtası ile öğretir.
Vajene çeşitli ağırlıklar konması ve kadının adelelerini kasarak bunların düşmesini önlemesi başka bir örnek olarak gösterilebilir.
Mesaneyi destekleyici pesserler kullanılabilir
5-Sıkışmanın hissinin baskılanması: Ani sıkışma hissinin kontrolünü sağlamaya yöneliktir. Sıkışma hissinde tuvalete koşuşturmak yapılabilecek en kötü şeydir. Kendisi de mesane uyarılmasına sebep olur, mesane kontrolünü engeller ve mesane üzerine konsantrasyonu bozar.
İlaçlar Antimuskarinik ilaçlar %60-70 oranında etkilidir. Özellikle aşırı aktif mesane durumlarında kullanılır. Etkileri 3-4 hafta sonra ortaya çıkar Tolterodine, Oxybutynin, Propantheline bromide, Disiklomin hidroklorid bu grupta yer alır.
Ağız kuruluğu, görme bulanıklığı, kabızlık, çarpıntı, sersemlik hissi, başağrısı, başdönmesi ve hazımsızlık yapabilirler. İlacın doktor kontrolünde kullanılması gerekir zira bazı hastalarda kullanılması uygun olmayabilir. Bunların dışında da flavoxate(antispazmolitik), imipramin ve doxepin(antidepresan ve antikolinerjik), kalsiyum kanal blokerleri, östrogen, alfa adrenerjikler gibi çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır.
Cerrahi Tedavi:
İdrar kaçırmanın tipine göre değişmektedir.
Fistüller cerrahi olarak tamir edilir.
Stres İdrar kaçırmasında dış idrar yolu çevresine bazı maddeler enjekte edilerek direnç arttırılabilir.
Pelvik taban adelelerini destekleyici ya da anatomiyi düzelten ameliyatlar yapılabilir. Bunlar vaginal veya mesane ön kısmından yapılabilir. Günümüzde en çok uygulanan yöntem vaginal yoldan yapılan askı yöntemleridir. Amaç mesane altında çıkış direncini arttırarak idrar kaçmasını engellemektir. Rahim, barsak gibi diğer organların sarkmaları da aynı seansta tamir edilir.
Erkeklerde prostat ameliyatları sonrası görülen idrar kaçırmada idrar yolu çevresine çeşitli maddelerin kalıcı olarak enjeksiyonu, askı ameliyatları, suni sfinkter takılması gibi yöntemler uygulanır.
**Prof. Dr. Halim Hattat
**
Hattat Hastanesi Üroloji Bölüm Başkanı
Cerrahpaşa Tıp Fak. Androloji Bilim Dalı Başkanı
