BİZE ULAŞIN
İnce bağırsak yaklaşık 6 metre uzunluğunda iken, kalın bağırsak 1.5 metre kadar uzunluktadır. Kalın bağırsak su ve yararlı olan besinlerin emildiği organdır. Son 15 yılda, tarama testlerinin artması ile kalın bağırsak kanserleri erken evrede belirlenmekte ve ölüm oranları da düşmektedir. Kalın bağırsak kanserlerinin % 70’i kalın bağırsağın sol yarısında, % 25’i sağ yarısında ve % 5’i ise her iki yarısında da (senkron tümör) yer alır. Nadiren kalın bağırsak kanserleri, bir bölgede belirlenip, belirli bir zaman sonra kalın bağırsağın farklı bir bölgesinde belirlenebilirler. Bu durum kanserin sıçrama (metastaz) yapmasından farklı bir durum olup, ikinci primer kanser veya metakron kanser olarak adlandırılır. Amerikan Kanser Enstitüsü 2006 yılı istatistiklerine göre, kalın bağırsak kanseri; erkeklerde prostat kanseri ve akciğer kanserini takiben üçüncü sırada ve kadınlarda ise meme kanseri ve akciğer kanserini takiben yine üçüncü sırada görülen kanser türüdür ve yaşam boyu kolon ve rektum kanserine yakalanma riski ortalama % 5’tir.
Kalın bağırsağın en uzun kısmı olan kolonda ortaya çıkan kanserlere kolon kanseri ve son kısmında ortaya çıkan kanserlere de ‘rektum kanseri’ denir. Bu konu rektum kanseri bölümünde detaylı olarak açıklanmıştır.
Kalın bağırsak veya kolon kanserlerinin gelişmesi çoğu kez yıllar alır ve çoğunlukla bağırsak içindeki polip adı verilen iyi huylu urlardan veya Crohn hastalığı yada ülseratif kolit gibi bazı iltihabi kalın bağırsak hastalıklarından gelişirler. Bu tümörler yayılma yada sıçramalarını yakınlarındaki lenf damarlarına, toplar damarlara, karaciğer, kemik, prostat, mesane veya rahim gibi komşu organlara yapabilirler. Kalın bağırsak kanserlerinin % 95’i adenokarsinom grubundandır.
• 50 yaşın üstündeki kişiler
• Ailede birinci derecede akrabada, kalın bağırsak kanseri olan kişiler (kalın bağırsak kanseri riski 1.8 kat artar)
• Ailevi polipozis hastalığı olanlar (familyal adenomatozis polipozis – FAP)
• Yüksek yağ ve kalorili (özellikle hayvansal yağlar) diyetle beslenen kişiler
• Düşük lifli diyetle beslenen kişiler
• Kalın bağırsak polipleri veya kanseri olan kişiler
• Yumurtalık, rahim veya meme kanseri öyküsü olan kadınlar
• Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi 10 yıldan uzun süreden beri iltihabi bağırsak hastalığı varlığı (kalın bağırsak kanseri riski 1.5 kat artar)
• Obesite (aşırı kilolu olmak), egzersiz yapmamak (kalın bağırsak kanseri riski 1.5-2 kat artar)
• Şeker hastalığı (% 40 oranında riski arttırır)
• Sigara ve aşırı alkol kullanmak (kalın bağırsak kanseri riski 1.5 kat artar)
• Her gün düzenli kırmızı et tüketimi (kalın bağırsak kanseri riski 1.5 kat artar)
• Uzun süreli olarak gece vardiyasında çalışmak
• Peutz-Jeghers sendromu olan hastalarda yaşam boyu % 20 oranında bağırsak kanseri gelişme riski vardır.
• Tüm bu verilere rağmen, kalın bağırsak (kolon) ve rektum kanseri gelişen kişilerin % 75’inde hiçbir risk faktörü belirlenmemiştir.
• Kişisel veya ailesel bağırsak kanseri öyküsünün olmaması
• Birinci derece akrabalarda bağırsak kanseri öyküsünün olmaması
• Birinci derece akrabalardan birisinde 45 yaştan sonra bağırsak kanseri öyküsünün olması
• Bu grupta risk altında olmayan kişilere oranla iki kat risk bulunur.
• Bu gruptaki kişilere dışkıda gizli kan testi ve kolonoskopi önerilir.
• Birinci derece akrabalardan birisinde 45 yaştan önce bağırsak kanseri öyküsünün olması
• Birinci derece akrabalardan ikisinde yaştan bağımsız olarak bağırsak kanseri öyküsünün olması
• Bu grupta risk altında olmayan kişilere oranla altı kat risk bulunur.
• Bu gruptaki kişilere 35-40 yaş civarında kolonoskopi önerilir ve 55 yaş civarında tekrarlanır.
• Aile bireylerinden birisinde ailevi polipozis hastalığı olması (familyal adenomatozis polipozis – FAP)
• Aile bireylerinden birisinde HNPCC (herediter veya kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser) bulunması
• Üç veya daha fazla birinci ve ikinci derecede akrabalarda kalıtsal bağırsak kanseri olması
• Bu gruptaki kişiler % 50 gibi risk altındadır.
Bu soru özellikle fazla araştıran genç insanların sıklıkla yönelttiği bir konudur. 30 yaş grubunda 10 yıl içinde bağırsak kanseri gelişme riski 10,000’de 6’dır.
• Düzenli olarak 50 yaştan itibaren dışkıda gizli kan testi (yılda bir kez), kalın bağırsak röntgeni (barsak grafisi, kolon grafisi, lavman opaklı kolon grafisi), çift kontrastlı kolon grafisi, sigmoidoskopi (5 yılda bir kez), kolonoskopi (10 yılda bir kez), veya sanal kolonoskopi gibi tarama testlerini yaptırmak
• Ailede kalın bağırsak polibi veya kanseri öyküsü olanların, genetik danışmanlık alması ve bu tür testleri yaptırmak
• Düzenli olarak günde 30-60 dakika arası spor yapmak (kalın bağırsak kanseri riskini % 40 azaltır)
• Düzenli folik asit, kalsiyum ve D vitamini içeren multivitamin kullanmak
• Kadınlarda menapoz sonrasında hormon tedavisi almak
• Sigaradan uzak durmak çok yararlıdır.
• Diyet düzenlemesi: bol miktarda posa bırakan baklagiller, sebze, meyve, süt ve sarımsak tüketilmesi, aşırı yağlı gıdaların kısıtlanması ve kırmızı et tüketiminin en fazla bir avuç büyüklüğüne dek kısıtlanması (kalın bağırsak kanseri riskini % 40 azaltır)
• Düzenli Aspirin kullanmak, kalın bağırsak polibi oluşumunu azaltır.
• Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik, bir haftadan uzun süren kabızlık, ishal yada dışkı çapının incelmesi gibi
• Bağırsağın tam olarak boşalamama hissi
• Sıklıkla kramp tarzında karın ağrıları
• Dışkıda kan görülmesi, dışkının parlak kırmızı veya koyu siyah olması
• Nedeni açıklanamayan demir eksikliğine bağlı kansızlık ve yorgunluk hissi
• Nedeni açıklanamayan kilo kaybı
Olağan dışkıya göre çapın incelmesi, şeklinde ve sıklığında değişiklik, dışkıda kan olunca dikkate alınmalıdır. İdeal olarak kişinin günün aynı zaman diliminde dışkılaması beklenir, ancak kabızlık, ishal, seyahat, hastalıklar ve bazı ilaçların kullanımı ile bu ritmde değişiklikler olabildiği bilinmektedir. Liften zengin beslenen, günde 2 Lt civarında su içen ve düzenli spor yapan kişilerde dışkılama eylemi daha kolaylıkla gerçekleşir. Hareketsizlik, yaşlanma, bazı ilaçlar, hipotiroidi vb. hastalıklar kabızlığa eğilim yaratmaktadır. Dışkılamanın değerlendirmesinde en sık olarak Bristol sınıflaması kullanılır ve tip 2-3 sağlıklı dışkı olarak kabul edilmektedir.
Bristol dışkı şekli sınıflaması
Tip 1: katı ve ayrık fındık gibi yuvarlaklar
Tip 2: sosis şeklinde ve hacimli dışkı
Tip 3: sosis gibi ancak üzerinde çatlaklar olan dışkı
Tip 4: sosis veya yılan gibi, düz ve yumuşak dışkı
Tip 5: birbirinden ayrık düzgün kenarlı ve yumuşak küçük toplar
Tip 6: kabarık ve düzensiz kenarlı dışkı
Tip 7: katı bölüm içermeyen su gibi dışkı
• Parmakla makattan muayene (rektal tuşe)
• Dışkıda gizli kan testi
• Anoskopi: sadece makat kanalının ışıklı bir aletle incelenmesi
• Rektoskopi: kalın bağırsağın rektum adı verilen son kısmının endoskop adı verilen ışıklı (metal veya yumuşak yada fleksibıl) bir aletle incelenmesi
• Sigmoidoskopi: Kalın bağırsağın sadece makata yakın olan sol yarısının endoskop adı verilen yumuşak yada fleksibıl ışıklı bir aletle incelenmesi
• Kolonoskopi: Kalın bağırsağın tamamının endoskop adı verilen yumuşak yada fleksibıl ışıklı bir aletle incelenmesi
• İlaçlı kalın bağırsak filmi: bağırsak grafisi, bağırsak röntgeni, kolon grafisi, lavman opaklı kolon grafisi
• Sanal kolonoskopi: bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile araştırma
• Bilgisayarlı tomografi: bağırsak (kolon) kanseri ve rektum kanseri evrelendirilmesinde yaygın olarak kullanılır.
• Kan testleri: tümör marker ile araştırma (CEA, Ca 19-9)
• PET/CT: diğer organlara yayılımı araştırmak için
Kalın bağırsak kanseri, direkt temas yolu, lenf, kan veya karın zarı (periton) yolu ile yayılma, sıçrama, atlama veya metastaz yapabilir. Vakaların % 30’unda lenf bezi tutulumu mevcuttur. Hastaların % 50’sinde karaciğere ve % 10’unda ise akciğere yayılma görülür.
Kalın bağırsak kanseri tedavisinde sıklıkla Gastroenteroloji, Genel Cerrahi, Radyoloji ve Onkoloji Uzmanları birlikte çalışır. Kalın bağırsak veya kolon kanseri tedavisinde başlıca şu tedavi yöntemleri kullanılır.
1. Cerrahi tedavi
2. Kemoterapi
3. Işın tedavisi (radyoterapi)
4. Hedefli tedaviler
Tümörü ve lenf bezlerini çıkartmaya yönelik cerrahi işlem, kalın bağırsak veya kolon kanserleri için en yaygın olarak tercih edilen tedavi yöntemidir. Ameliyat öncesinde bağırsak hazırlığı veya bağırsak (kolon) temizliği uygulanır. Ameliyat öncesinde, enfeksiyondan korunmak için antibiyotik ve bağırsak kanseri hastalarında sıkça rastlanılan damarlardaki pıhtılaşmayı önlemek içinse düşük molekül ağırlıklı heparin (kan sulandırıcı) uygulanır. Kalın bağırsak veya kolon kanseri ameliyatı açık cerrahi, laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi yöntemlerinden birisi ile gerçekleştirilebilir. Laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi yöntemleri, birkaç küçük delikten kalın bağırsak kanserinin alınması ve farklı bir bölümünden az daha büyük bir kesi yaparak tümörlü kalın bağırsağın bir torba içinde deriye temas ettirilmeden (bölgesel tümör ekimini önlemek için) dışarıya alınması prensibi ile gerçekleştirilir. Her iki teknikte, daha az ağrılı olma, daha erken işe geri dönme olanağı, daha az sıklıkta ameliyat yeri fıtığı belirlenmesi gibi avantajlar taşırlar. Çoğu hastada cerrah, kalın bağırsak
veya rektumun sağlıklı parçalarını tekrar birleştirilir (anastomoz), ancak bazı
durumlarda kalın bağırsağın geçici veya kalıcı olarak karın derisine dikilmesi işlemi (bağırsağın dışa alınması, stoma, kolostomi) gerekebilir. Kalın bağırsağın sağ yarısında olan kanserlerde sağ yarısının alınmasına sağ kolektomi veya sağ hemikolektomi adı verilir, kalın bağırsağın sol yarısında olan kanserlerde sol yarısının alınmasına sol kolektomi veya sol hemikolektomi adı verilir. Bağırsağın devamlılığı sağlıklı iki ucun birleştirilmesi (kolo-kolik, kolo-rektal veya kolo-anal anastomoz) ile sağlanır. Kalın bağırsak kanseri ameliyatları Genel Cerrahi Uzmanları tarafından gerçekleştirilir, başlıca uğraşı alanı bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi, koloproktoloji) olan cerrahlar ise kolorektal cerrah olarak adlandırılır.
• Kalın bağırsak (barsak, kolon) kanseri ameliyatı sonrasında ağrı olabilir, ancak ilaçlarla kontrol altına alınır, birkaç gün gıda verilmeyip serum tedavisi uygulanabilir.
• Rahim, idrar kesesi (mesane), idrar yolu (üreter), dalak, vajina vb. komşu organlarda yaralanmalar olabilir.
• Bacak damarlarında pıhtı oluşabilir (emboli veya derin ven trombozu): bu nedenle hastalara ameliyat sonrasında yaklaşık bir ay boyunca varis çorabı (antiembolik çorap) giydirilir ve kan sulandırıcı iğneler (düşük molekül ağırlıklı heparin) uygulanır.
• Yara yerinde iltihaplanma olması
• Ameliyata bağlı bağırsak yapışıklığı (adhezyon) gelişmesi
• Birleştirilen kalın bağırsak uçları ayrışıp, sızıntı yapabilir, bu duruma anastomoz kaçağı adı verilir. Bazen, basit bir kateter yerleştirilmesi ile bu durum düzeltilebilirken, bazen ikinci bir girişimle bağırsağı deriye ağızlaştırmak (kolostomi veya ileostomi işlemi) gerekebilir.
• Rektum kanseri ameliyatları sonrasında özellikle erkek hastalarda sertleşme (ereksiyon) kusuru ve cinsel ilişki sonrasında boşalamama (retrograd ejakülasyon) gibi bazı cinsel sorunlara rastlanabilir. Traa ve ark. meta-analizinde bağırsak kanseri ameliyatı sonrasında cinsel fonksiyonun etkilendiği 39 makale incelenmiştir. Bu çalışmaların % 34’ünde erkeklerde gelişen cinsel sorunlar, % 9’unda kadınlarda gelişen cinsel sorunlar ve % 57’sinde ise hem erkek, hem de kadınlarda gelişen cinsel sorunlar ele alınmaktadır. Erkeklerin % 37-79’unun ameliyat öncesinde cinsel olarak aktif oldukları ve bağırsak kanseri ameliyatı sonrasında % 5-88’inin cinsel sorunlar yaşadığı belirlenmiştir.
Kanser hücrelerinin öldürülmesi ve çoğalmalarını önlemek için kanser ilaçlarının toplar damar yolu ile uygulanmasına sistemik kemoterapi adı verilir. Buna karşın, direkt olarak bir organ yada bir vücut boşluğuna (karın boşluğu içine) kemoterapi verilebilir, buna da bölgesel kemoterapi denilir. Karaciğere sıçrama (metastaz) yapan tümörlerde ise karaciğerin atar damarının (hepatik arter) içine ilaç verilebilir ve bu işlem de kemo-embolizasyon olarak adlandırılır. Ameliyat sonrasında uygulanan kemoterapi tedavisine adjuvan kemoterapi adı verilir ve sıklıkla 2. ve 3. evre kalın bağırsak kanserlerinde uygulanır. Bazı 4. evrede olan kalın bağırsak kanserlerinde ameliyat öncesinde tümör çapını küçültmek ve cerrahi girişimin başarısını arttırmak amacı ile kemoterapi uygulanır ve buna da, neoadjuvan kemoterapi adı verilir.
Kemoterapi genellikle, iki veya daha fazla ilacın karışımı şeklinde uygulanır. Kalın bağırsak kanserinde kemoterapi uygulaması, ortalama iki haftada bir ve 6 ay süre ile
yapılır. Kalın bağırsak kanseri tedavisinde sıklıkla aşağıda detayları açıklanan
FOLFOX, FOLFİRİ ve CapeOX protokolleri tercih edilmektedir. Kemoterapi ilaçlarının
uygulanmasını takiben, bulantı, kusma, iştah kaybı, ağızda yaralar, ishal, kansızlık, güneş ışığına hassasiyet, el ve ayaklarda ağrılar, enfeksiyonlara yatkınlık, kollarda oluşan morluklar, ciltte soyulma ve kabarıklıklar gibi yan etkiler görülebilir. Yan etkilerin sorumlu Onkoloji Uzmanı’na veya tedaviyi yürütmekte olan sağlık ekibine bildirilmesi gerekmektedir. Günümüzde, ilaç sektöründeki gelişmelere paralel olarak, yaşlı hastalarda da kemoterapi tedavisinin çoğunlukla rahatça yapılabildiği gözlemlenmektedir.
Radyasyon veya ışın tedavisi, kanser hücrelerini öldürmek ve çoğalmalarını önlemek için yüksek enerjili X ışınlarının kullanımını içerir. Doktorlar radyasyon tedavisini, cerrahiden önce (tümörü küçültmek ve nüks şansını azaltmak amacıyla) veya cerrahiden sonra kullanabilirler. Işınlar dışarıdan (eksternal radyasyon) verilir veya doku içerisine yerleştirilen bazı iğneler ile doku içerisine verilir (internal radyasyon).
Kemoterapinin kanser hücreleri yanında sağlıklı hücrelerde etki etmesi nedeniyle, bu yan etkiden korunmak amacı ile hedefli tedaviler geliştirilmiştir. Sadece o hedefler için özel olarak geliştirilmiş ilaçlarla (monoklonal antikor tedavisi) kanser hücrelerinin vurulmasını amaçlar. Monoklonal antikor tedavisi, bağışıklık sisteminin tek bir hücresinden laboratuvar ortamında üretilen kanser hücreleri savaşacak olan antikorlar ile gerçekleştirilir. Bu antikorlar kanser hücrelerine yapışır, onların büyümelerini ve yayılmalarını engellerler. Monoklonal antikorlar damardan verilir, tek başlarına ilaçları taşırlar, bazı zehirleri ve radyoaktif maddeleri normal hücrelere ulaştırmadan direkt olarak kanser hücrelerine taşıyabilirler.
Kalın bağırsak kanserinin ne derecede yayıldığını anlayabilmek için evreleme yapılır. Kalın bağırsak veya kolon kanseri evrelemesinde daha sık olarak İngiltere’de St. Mark’s Hastanesi’nde patolog olan Dukes’ın 1932’de tanımladığı sınıflama kullanılır.
Evre 0: kanser çok erken safhadadır, insitu karsinom adı da verilir. Sıklıkla polipektomi yeterlidir ve nadiren kalın bağırsağın bir bölümünü alınması yani kolektomi gerekir. Kemoterapi veya radyoterapi gerekmez.
Evre I: kanser kalın bağırsağın iç kısmını tutmuştur. Kalın bağırsağın kanserli bölümünün alınması (kolektomi) ve lenf bezlerinin çıkartılması prensibine dayanır, kemoterapi veya radyoterapi gerekmez. Beş yıllık sağ kalım oranı % 90’dan fazladır.
Evre II: kanser kalın bağırsağın dışına yayılmış, fakat lenf bezlerini tutmamıştır. Kalın bağırsağın kanserli bölümünün alınması (kolektomi) ve lenf bezlerinin çıkartılması prensibine dayanır, kemoterapi sıklıkla gerekmez. Kanserin patolojik incelemesinde yüksek dereceli (high grade) olduğunun görülmesi, kanserin komşu organlara yayılmış olması, ameliyatta 12’den az sayıda lenf bezinin çıkartılmış olması, cerrahi sınırlara yakın bir bölümde kanserli hücrelerin görülmüş olması, kanserin bağırsakta delinmeye yol açmış olması durumunda, ameliyatı gerçekleştiren cerrah, kemoterapi ve nadiren radyoterapi önerebilir. Beş yıllık sağ kalım oranı % 90 civarındadır.
Evre III: kanser yakındaki lenf bezlerine yayılmıştır. Kalın bağırsağın kanserli bölümünün alınması (kolektomi) ve lenf bezlerinin çıkartılması ve ek olarak kemoterapi ve bazen de radyoterapi prensibine dayanır. Beş yıllık sağ kalım oranı % 45-65 civarındadır.
Evre IV: kanser vücudun diğer bölümlerine (karaciğere, akciğerlere veya diğer organlara) yayılmıştır. Bu durumda cerrahi tedavinin yararı azdır, öncelikle endoskopik stentleme, kemoterapi, radyoterapi ve /veya hedefli tedavi uygulanır. Hastanın bu tedavilere yanıtı gözlenirse veya sonuçta metastatik tümörlerin küçülerek, tedaviye olumlu yanıt vermesi durumunda ameliyat düşünülebilir. Ancak, tümörün tam tıkanıklığa veya delinmeye yol açması durumunda kalın bağırsağın dışarıya ağızlaştırılması (stoma, kolostomi, bağırsağı dışarı alma) şeklinde cerrahi girişim gerekebilir.
Kalın bağırsak kanserinin karaciğere sıçrama (metastaz) yapması durumunda en etkin olduğu bilinen tedavi yöntemi metastazların cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Karaciğerdeki metastazların çıkartılması, hastanın durumuna, tümörün yayılımına bağımlı olarak, kalın bağırsak ameliyatı ile aynı seansta veya farklı bir seansta yapılabilir. Karaciğerde cerrahi olarak çıkartılamayacak sayıda metastaz bulunması, metastazların karaciğerin ana damarlarını içine alması nedeniyle tümörün cerrahi olarak tam olarak çıkartılamayacağının belirlenmesi durumlarında veya ameliyata hazırlık öncesi dönemde, metastaz çaplarını küçültmek amacı ile radyofrekans (RF) tedavisi veya kriyocerrahi (kriyoterapi, dondurma tedavisi) gibi cerrahi dışı yöntemler tercih edilir. Bazen de kalın bağırsağın tama yakın tıkandığı durumlarda ameliyata gerek duyulmadan, yada acil bir cerrahi girişim yapmamak için ameliyata hazırlık aşamasında, endoskopi yolu ile stent yerleştirilerek kalın bağırsak akışı tekrar eskisi
gibi sağlanabilir. Şayet hastaya sadece stent takılıp, cerrahi girişim uygulanmayacaksa, kemoterapi protokolüne alınır. Dördüncü evredeki kalın bağırsak kanserlerinde, beş yıllık sağ kalım oranı % 6-8 civarındadır. ABD istatistiklerine göre, kalın bağırsak kanseri tanısı konulduğunda, yaklaşık olarak hastaların % 90’ının bölgesel tümörü olduğu ve % 10’unun ise uzak organlara sıçrama (metastaz) yapmış şekilde olduğu belirlenmiştir.
Kalın bağırsak kanserinin karaciğere sıçrama (metastaz) yapması durumunda en etkin olduğu bilinen tedavi yöntemi metastazların cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Karaciğerdeki metastazların çıkartılması, hastanın durumuna, tümörün yayılımına bağımlı olarak, kalın bağırsak ameliyatı ile aynı seansta veya farklı bir seansta yapılabilir. Karaciğerde cerrahi olarak çıkartılamayacak sayıda metastaz bulunması, metastazların karaciğerin ana damarlarını içine alması nedeniyle tümörün cerrahi olarak tam olarak çıkartılamayacağının belirlenmesi durumlarında veya ameliyata hazırlık öncesi dönemde, metastaz çaplarını küçültmek amacı ile radyofrekans (RF)
Sorularınız için: drkorhantaviloglu@mynet.com
