İstemsiz kasılma ve titremelerin nedeni

Bursa Acıbadem Hastanesi Nöroloji doktorlarından Nebahat Bilici, beyin hareketini kontrol eden merkezlerdeki problemlerin Parkinson'dan, esansiyal tremora ve distoniye kadar geniş bir grup hastalığa yol açtığını söyledi.

Titreme, istemsiz hareketler ya da hareketlerde yavaşlıkla kendini gösteren bu hastalıkların tedavisinin öncelikle ilaçlarla yapıldığını açıklayan Dr. Nebahat Bilici, "Ancak kullanılan ilaçlar yeterli görülmediği takdirde cerrahi yöntemlere başvurulabiliyor" dedi.

Bilici, hareket bozukluklarının, hareketi ince planda kontrol eden beyindeki merkezlerin hastalıklarına bağlı olarak oluşan ve yavaşlık ya da istemsiz hareketlerle kendini gösteren geniş bir grup hastalığı kapsadığını ifade ederek, "Bu hastalıklardan en sık görüleni, temelde yavaşlık ve titreme ile seyreden Parkinson hastalığı. Bir diğer hareket bozukluğu da, genç erişkinlik döneminde başlayan ve yaşla birlikte artan iyi huylu bir titreme bozukluğu olarak tanımlanan esansiyel tremor hastalığı. Vücudun değişik bölgelerini etkileyen istemsiz kasılmalarla kendini gösteren hareket bozuklukları arasında da en sık görülen distonidir" şeklinde konuştu.

PARKİNSON, KRONİK BİR HAREKET BOZUKLUĞU HASTALIĞI

Sözlerini sürdüren Bilici, kronik bir hareket bozukluğu olan Parkinson hastalığı ve nedenleriyle ilgili şu açıklamalarda bulundu:

"Parkinson hastalığı, beyindeki dopamin hücrelerinin hasara uğraması sonucunda oluşan kronik bir hareket bozukluğu hastalığı. İlk kez 1817 yılında İngiliz hekim James Parkinson tarafından "titrek felç" adıyla tanımlanmış. Hastalığın başlama yaşı 40 ile 70 arasında değişse de genellikle 60 yaş sonrasında başlıyor. Ancak hastaların yüzde 5 ile 10'unda semptomlar, 20 ile 40 yaşları arasında ortaya çıkıyor. Parkinson hastalığının görülme sıklığı erkeklerde kadınlara oranla biraz daha fazla. Parkinson hastalığı sinsi başlayan ve ilerleyen bir hastalık olduğu için semptom ve bulguları hasta ve yakınları tarafından yaşlanmanın doğal bir belirtisi olarak algılanıyor".

Bilici, Parkinson hastalığının tremor (titreme), rijidite (kas sertliği) ve bradikinezi (hareketlerde yavaşlama) olarak adlandırılan üç temel belirtisi olduğuna dikkat çekerek şu bilgileri verdi:

"Titreme çoğunlukla bir parmakta, elde, bazen de bir ayakta ortaya çıkar. Başlangıçta aralıklı olup zamanla sürekli hal alır ve karşı uzva da geçer. Rijidite ise daha çok kollarda, bacaklarda, boyunda ve bazen de sırttaki kas gruplarının aynı anda kasılarak harekete engel olmasıdır. Bradikinezi, Parkinson hastalığının belki de özürlülük oluşturan en temel belirtisi olan hareketlerdeki yavaşlamadır. Bu, hastaların en çok sıkıntı çektiği bulgulardan bir tanesidir. Denge bozukluğu, küçük adımlarla yürüme, öne doğru hafifçe eğik durma, konuşmada bozulma, ciltte yağlanma, kabızlık, idrar yapma bozuklukları, yutma güçlüğü, tükürük salgısının artışı gibi belirtiler Parkinson hastalığı ile görülebilen diğer şikayetler. Ayrıca Parkinson hastalarında anksiyete, depresyon, uyku bozuklukları, saldırganlık, halüsinasyon ve psikoz gibi psikiyatrik belirtiler de görülebiliyor".

Kronik bir hastalık olan Parkinson için verilen ilaç tedavisinin ömür boyu sürmek zorunda olduğuna da değinen Dr. Nebahat Bilici, hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçların, özellikle hareketlerde yavaşlama ve kas sertliği üzerine etki gösterdiğini ve yan etkilerinin çok fazla olduğunu söyledi. Bilici, bu nedenle ilaç tedavisindeki genel prensibi, düşük dozla başlayıp dozu yavaş bir şekilde artırmak ve böylece yan etki olasılığını azaltmak olarak açıkladı.

Parkinson tedavisinin temelinde tedavinin yarar ve zarar dengesinin kurulmasının yattığını belirten Dr. Bilici, eğer yan etkiler hastanın hayatında ve yaşamsal fonksiyonlarında ciddi bir problem yaratmıyorsa ilaçların mutlaka kullanılmasını önerdi. Bir diğer grup ilacınsa, hastada hareket yavaşlığı, titreme ve kas sertliğine sebep olan, beyindeki inhibitör (baskılayıcı) sistemini devreden kaldırmak amacıyla kullanıldığının altını çizen Bilici, "Bunlar özellikle titreme üzerinde çok etkili, ancak genç hastalarda tercih edilmesi gerekiyor. Çünkü 60 yaşın üzerindeki hastalarda unutkanlık ve mental fonksiyonlarda yavaşlama yapıyor. Ayrıca göz tansiyonu olan hastalarda kullanılmaması gerekiyor. İlaç, beyindeki dopamin hücrelerinin sentez ve salınımını artırıyor. İleri yaşlardaki hastalarda halüsinasyon, şuur durumunda bozulma ve algı güçlüğüne yol açabiliyor" diye konuştu.

DİSTONİLER, İSTEM DIŞI KAS KASILMALARI

Distoniler'i, kasların istem dışı oluşan seğirmelerini, spazmlarını ya da hareketlerini içeren bir grup duruma verilen ortak bir isim, sürekli veya tekrarlayıcı istem dışı kas kasılmaları olarak tanımlayan Dr. Nebahat Bilici, distonilerin eğilip blından "titrek felükülme ve dönme hareketleri şeklinde gerçekleştiğini, hareketi ince planda kontrol eden beyindeki merkezlerin hastalıklarına bağlı olarak oluştuğunu söyledi.

Bilici, bu spazmların ve hareketlerin, gözler, boyun ya da bir uzuv (kol, bacak) gibi vücudun bir kısmında (genel distoni), boyun ve kollar gibi daha büyük bir bölgede (segmental distoni), vücudun birçok bölgesinde (mültifokal distoni), aynı taraftaki bir kol ve bacakta (hemidistoni) veya vücudun bütününde (genel distoni) görülebildiğini belirterek, "En sık görülen distoni tiplerinden birisi blefarospazm yani göz çevresindeki kaslarda görülen distoni. Göz kırpmada ya da kısmada artış ve gözleri açık tutmakta yaşanan genel güçlük blefarospazmın erken semptomları arasında sayılıyor. Hastada, gözlerin kırpılması ya da kısılması gitgide sıklaşıyor ve sürekli hale gelip göz kapaklarını tamamen kapanmaya zorlayıncaya kadar devam ediyor. Bu durumun ilerlemiş aşamasında hastalar gözlerini açamaz duruma geldikleri için fonksiyonel körlük yaşıyorlar. Yani görme bozukluğu olmadığı halde göremez duruma geliyorlar" açıklamasında bulundu.

Hastalığın ortalama başlangıç yaşının 50 olduğuna işaret eden Dr. Bilici, "Kadınlarda erkeklerden 3'te 2 oranında daha fazla görülüyor. Göz irritasyonu, fotofobi (ışığa duyarlılığın artışı) ve aşırı göz kırpma refleksi hastalığa eşlik ediyor. Stres, yorgunluk, yukarı bakma, parlak ışık, araç kullanma, TV seyretme ve konuşma gibi faktörler hastalığı artırabiliyor" dedi.

Nöroloji doktoru Nebahat Bilici, hastalığın sık görülen başka bir tipi olan spazmodik disfonin, boğazda bulunan gırtlak kaslarını dolayısıyla ses tellerini etkilediğini belirterek, vurgulu kısık sesle veya kesik kesik konuşma, çoğunlukla spazmodik disfoninin ilk görülen semptomları olduğunu ifade etti. Sözlerine devam eden Bilici, bu durumda, ses teli kaslarının kasılarak konuşmayı gitgide zorlaştırdığını, hatta bazen olanaksız hale getirdiğini söyledi.

Bilici, distonilerin en sık görülen çeşidi servikal distonininse, boynu etkileyerek başın dik tutulmasını zorlaştırdığını açıklayarak, "Boyun kaslarının kasılması sonucunda; baş yana, arkaya veya öne eğik pozisyonda kalır. Bu durumların neden olduğu anormal duruşlar sıkıntı verici ağrıya yol açabiliyor. Hastaların 2/3'ü kadın, ortalama görülme yaşı ise 50. Ekstremite distonisi ya da yazar krampı olarak adlandırılan tipte ise kişi, yazı yazmaya başladığı zaman el ve ön kol kaslarında spazm meydana geliyor. Yazar krampı 20 ile 50 yaşları arasında başlıyor.

Stres ve fiziksel yorgunluk ile artıyor. Oromandibular distoni, çiğneme kaslarında oluşan kas kasılması. Buna bağlı olarak konuşma, çiğneme ve yutma güçlüğü gelişiyor. Gövde distonisi, gövdede öne, arkaya, yanlara doğru eğilip bükülme hareketleri ile kendini gösteriyor. Erken dönemde, gövde hareketleri sadece yürüme ve koşma sırasında görülürken, ileri dönemlerde oturma ve yatma sırasında da ortaya çıkabiliyor" dedi.

Distoni tedavisinde eğer hastalık tek kasa veya birkaç grup kasa sınırlıysa oldukça etkin olan ve yan etkisi az olan Botilinum toksininin(botox) ilk seçenek olduğunu ve etkinliğinin 6 ay sürdüğünü belirten Bilici, diğer ilaç seçeneklerinin, geniş kas grubunda distoni varsa veya botilinum toksini tedavisine yanıt alınamazsa tercih edildiğini söyledi.

NEDENİ BELLİ OLMAYAN TİTREMELER

Nebahat Bilici, esansiyel tremorun (benign ailevi tremor) en yaygın görülen nörolojik hastalıklardan biri olmasına rağmen neden oluştuğuna dair ellerinde yeterli bir veri olmadığını açıkladı. "Nedeni belli olmayan titremeler" olarak da isimlendirilen bu hastalığın oluşumunda genetik faktörlerin rolünün büyük olduğunu belirten Dr. Bilici, "Hastalığın, beyincikteki çıkış yollarındaki bozukluk sonucu olarak ortaya çıktığı düşünülüyor" dedi.
Hastalığın özelliğini, bilateral (iki taraflı) olması yani her iki elde de titreme görülmesi olarak ifade eden Bilici,

"Yaşla birlikte artış gösteriyor. Hastanın yazı yazma, bardak doldurma, yemek yeme gibi istemli hareketleri bozuluyor ve hayati fonksiyonları çok kısıtlanıyor. Baş, yüz, çene, ses, dil, gövde, bacaklarda titreme bazı vakalarda yıllar sonra ortaya çıkabiliyor" şeklinde konuştu.

Dr. Bilici, esansiyel tremorun sürekli ve yavaş ilerleyen bir hastalık olduğunu vurgulayarak, kesin bir tedavisi olmadığı gibi tedavi seçeneklerinin de sınırlı olduğunu söyledi. Medikal tedavide titremeyi baskılayan ve azaltan ilaçlar kullandıklarını ve bu ilaçların hastalar tarafından çok iyi tolere edilebilmesi için düşük dozlarda ve yavaş yavaş arttırılarak kullanılması gerektiğini bildiren Bilici, böylece yan etki olasılığının azalarak hastada optimum yarar sağlanacağını kaydetti.

HAREKET BOZUKLUKLARINDA CERRAHİ SEÇENEKLER

Dr. Nebahat Bilici, hareket bozuklukları hastalıklarında, ilaç tedavisinin hastalar üzerinde oldukça etkili ve olumlu sonuçlar verdiğini söyledi. Medikal tedavinin birinci basamak olduğunu belirten Dr. Bilici, "Ancak medikal tedaviden yarar görülemediği durumlarda cerrahi tedaviye başvuruluyor. Hasta artık ilaca yanıt vermiyorsa, ilaç tedavisi hastada yeterli katkıyı getirmiyorsa, yeterli katkı getirse de aşırı yan etkileri dolayısıyla uygun dozda ilaç tedavisi uygulanamıyorsa, bu gibi durumlarda cerrahi yöntemler uygulanıyor" dedi. Sözlerini sürdüren Bilici, beyin cerrahisinin, hareket bozukluklarından şikayetçi olan hastalara yardımcı olabilecek girişim yöntemlerinin en önemlilerini, iğneyle yakma, pil takma ve gamma knife yöntemleri olrak sıraladı. Bilici, "Hastanın şikayetlerine göre ameliyatla ulaşılması gereken beyindeki çekirdek belirleniyor. Titremesi çok olan hastada talamus çekirdeğine işlem yapılması gerekirken yürümesi sıkıntılı, adalelerinde sertlik ve hareketlerinde kısıtlılığı olan hastada pallidum çekirdeğine işlem yapılması gerekiyor.

Ancak o bölgelere hangi yöntemle işlem yapılacağına hastayla konuşarak karar veriliyor. Hastaya iğneyle yakma, pil takma ve gammaknife yöntemlerinin avantajları ve dezavantajları anlatılıyor. Son kararı doktor ve hasta birlikte veriyor" açıklamasında bulundu.

Özellikle Parkinson hastalığının hareket hastalıkları cerrahisinde en büyük grubu oluşturduğunu söyleyen Dr. Nebahat Bilir, ancak ameliyatların hiçbirinin Parkinson hastalığını tamamen yok etmeye yönelik olmadığını ifade etti. Bilir, "Ameliyatlar sonrasında, işe gidemeyen hasta işe gidebilir hale gelaraması sonucunda oluşan kronirken, eli titrediği için yemeğini yiyemeyen ya da suyunu içemeyen hasta bunları yapabilir hale geliyor. Hastanubın Parkinson hastalığıyla ilgili medikal tedavisiyse ilaç dozları ayarlanarak devam etmek zorunda" dedi.

İĞNEYLE YAKMA YÖNTEMİ

Bu yöntemde, titremeyi durdurmak, istemsiz hareketleri engellemek veya hastanın yürüyüşünü düzelterek günlük aktivitelerini artırabilmek için beyindeki bu bozukluklara sebep olan zincirin içindeki çekirdeğin hedeflenerek yakılıp yok edildiğini kaydeden Kozyatağı Acıbadem Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahı Uzmanı Doç. Dr. Selçuk Peker, bunların, beynin içinde yer alan mercimek büyüklüğünde küçücük çekirdekler olduğunu belirterek bu çekirdeklere çok ileri bilgisayar teknikleriyle yapılan hesaplamalar sonucunda ulaşabildiklerini söyledi. İğne yakma yöntemi konusunda bilgilendiren Doç. Dr. Peker, "Hedef çekirdek belirlendikten sonra küçük ve ince bir elektrotla oraya ulaşıyoruz. Elektrik enerjisiyle çekirdeği yakarak tahrip ediyoruz. Çekirdeğin yok edilmesiyle bozukluğa sebep olan zincir kırıldığı için hastanın varolan şikayetlerinde gerileme oluyor. Yakma işlemi talamus denen büyük çekirdekte yapılırsa buna talamotomi, palllidum denen çekirdekte yapılırsa buna pallidotomi deniyor. Her hastalıkta farklı bir yer hedef alınıyor" diye konuştu.

"Yakarak tahrip etme işleminin en büyük avantajı, bir elektrotla girip önceden belirlenmiş bölgeyi yakıp, elektrotu çıkardıktan sonra işlemin bitiyor olması" diyen Peker, en büyük dezavantajınıysa, yakma işlemi sırasında yapılanların kalıcı olması ve tekrar aynı yere girme seçeneğinin kısıtlı olması olarak açıkladı. Tedavinin titremedeki başarı oranının yüzde 90-95 civarında olduğuna işaret eden Doç. Dr. Peker, ameliyattan sonra hastaların titremesinin tamamen durduğunu, hareketleri artırıcı ve ilaçlara bağlı gelişen istemsiz hareketleri azaltıcı ameliyat olan Pallidotomi'de ise hastanın hareketlerin iyi bir düzeye gelme ihtimalinin yüzde 80 civarında olduğunu kaydetti.

PİL TAKMA YÖNTEMİ

Doç. Dr. Selçuk Peker, bu grup cerrahi yöntemde, tespit edilen çekirdeklere ince bir elektrik kablosu yerleştirilerek o elektrik kablosunun ucunun göğüste bulunan bir pile bağlandığını söyledi. Göğüs ön duvarında, cildin altında yer alan bu pilin, çekirdeğe sürekli elektrik akımı vererek çekirdeğin fonksiyonlarını değiştirdiğini belirten Doç. Dr. Peker, "Elektrik enerjisi uygulamanın adınınsa DBS (derin beyin stimülasyonu). DBS'de, beyinde hedeflenen yere yerleştirilen elektrot, göğse yerleştirilen pille kontrol edilebiliyor. Pilin dalga boyu, voltajı ayarlanarak oraya verilen elektrik enerjisinin düzeyi değiştirilebiliyor. Belirlenen bölgede hiçbir yer tahrip edilmiyor" dedi.

Doç. Dr. Peker bu işlemin avantajlarını şöyle anlattı: "Örneğin, elektrot takılan hastada bir yıl sonra hafif titremeler tekrar başlarsa, pil üzerinde gerekli ayarlamaları yaparak, elektrik enerjisini biraz daha artırarak ya da dalga boyunu değiştirerek titremeyi tekrar durdurmak mümkün. Cildin altındaki pile, elektromanyetik bir aletle müdahalede edip ayarlarını değiştirebiliyoruz, hatta kapatabiliyoruz. Beynin belirli bir çekirdeğine yerleştirilmiş olan elektrot, belli bir elektrik enerjisi yayarak etrafındaki alanda bulunan sinir hücrelerinde bir davranış değişikliğine yol açıyor. Belli bir zaman sonra, akaraması sonucunda oluşan kronım aynı kalsa da sinir hücrelerinin ona verdiği cevap değişiyor. Bu yüzden o sinir hücrelerine daha kuvvetli etki etmek gerekiyor. Bazen de elektrik akımı belli bir düzeyden sonra hastaya fazla gelebiliyor ya da yan etkiye sebep olabiliyor. O zaman da akımın düzeyinin azaltılması gerekiyor. Pil takmanın, tahrip ederek yakma yöntemine göre avantajları çok daha yüksek. Öncelikle yan etkisi daha az. Titremedeki başarı oranı ise yüzde 95'in üzerinde".

Talamusun altındaki çekirdeği (subtalamik nukleus) hedefleyen girişimlerde daha çok DBS'nin tercih edildiğini ifade eden Peker, "Özellikle buraya uygulanan DBS işleminde Parkinson hastalığının bir çok bulgularını geriletmek, hastanın aldığı ilaçların miktarını düşürmek mümkün olabiliyor. Bu yöntemle, yatağından kalkamayacak kadar kötü durumdaki bir hastayı günlük hayatını sürdürüp işine gidebilir hale getirmek mümkün" dedi.

GAMMA KNİFE TEDAVİSİ

Hareket bozukluklarının tedavisinde bir başka seçenek olan gamma knife teknolojisini anlatan Beyin ve Sinir Cerrahı Uzmanı Doç. Dr. Selçuk Peker, "Bu tedavide yakarak tahrip etme işlemi gamma knife aracılığıyla yapılıyor. Gamma knife teknolojisini sadece talamus çekirdeği için kullanabiliyoruz. Bu işlemde amacımız, hastanın kafasının içine iğne gibi herhangi bir şey sokmadan, hastanın kafatasını açmadan hatta hastayı ameliyathaneye almadan gama ışınlarını o çekirdeğe yönlendirmek ve orayı yakmak" açıklamasında bulundu.

"Başarı oranı çok yüksek" diyen Doç. Dr. Peker, "Ancak gamma knife ile yapılan işlemin sonuçları diğer ameliyatlardan farklı olarak o anda değil birkaç ay sonra ortaya çıkıyor. Yani hastanın titremesinin geçmesi için birkaç aylık bir süre geçmesi gerekiyor. Çünkü hastaya verilen gama ışınlarının etkisi belli bir dönemden sonra ortaya çıkıyor. Gamma knife sonrasında hastanın hastanede yatması gerekmiyor. Hasta operasyondan sonra aynı gün evine gidebiliyor" şeklinde sözlerini tamamladı.