BİZE ULAŞIN
SMA hastalığı bir süredir gündemi meşgul eden konulardan bir tanesi olurken son günlerde çok daha sık gündeme gelmeye başladı. İlaçların fiyatlarının yüksek oluşu ve tedavilerin belirsizliğiyle ilgili durumlar insanlar arasında tartışılıyor. Ailelerin hastalıkla mücadele eden çocukları için sosyal medyada yürüttüğü bireysel bağış kampanyalarıyla hastalık, bir kez daha kamuoyunun gündemine geldi. Şimdi çok sayıda vatandaş, SMA hastalığı tedavisi ücreti neden pahalı sorusunun cevabını merak ediyor. Peki, SMA hastalığı neden olur? SMA hastalığı tedavisi ücreti ne kadar? İşte AA'nın haberine göre hastalık ve tedavileriyle ilgili detaylar...
SMA hastalığı İngiltere Ulusal Sağlık Kurumu tarafından “insan vücudunda motor nöron kaybı, buna bağlı ilerleyen kas kaybı ve zayıflamasına yol açan nadir bir motor-nöron hastalık” şeklinde tanımlanıyor. Vücutta “SMN” ve “SMN2” genlerinin protein üretememesine ya da az üretmesine neden olan hastalık, sinirleri besleyen nöronların kaybolmasına yol açarak bebeklikten itibaren kas zayıflığı ve kaybının meydana gelmesine neden oluyor. Sinir sistemini ve kas iskelet sistemini etkileyen SMA hastalığı, bebeklerde akciğer kaslarının zayıflaması neticesinde solunum bozukluğu gibi hayati sonuçlara neden olabiliyor.
Başlama yaşı ve hastanın hareketlerine göre sınıflandırılan 4 tipi bulunuyor. Belirtilerin görüldüğü yaş ne kadar ileri olursa hastalığın seyri de o kadar hafif oluyor. 6 aylık ve daha küçük olan bebeklerde belirtileri görülen “Tip-1 SMA” ise en ağır seyirli tür olarak biliniyor. Tip-1 hastalıkta hamileliğin son dönemlerinde bebeğin hareketlerinin yavaşlaması gözlemlenebiliyor. Baş kontrolünün olmaması, hareket azlığı ve akciğer kaslarındaki etkinlik kaybı sebebiyle yaşanan solunum yolu enfeksiyonları, en önemli belirtiler ve sonuçlar arasında bulunuyor. Tip-1 SMA, dünyada bebek ölümlerinin başlıca sebebi olarak gösterilirken bu hastalığı yaşayan bebeklere ortalama iki yıl ömür biçiliyor.
Tip-2 SMA da 6-18 aylık bebeklerde görülüyor ve başlangıçta gelişim normal iken zaman içerisinde belirtiler ortaya çıkıyor. Tip3’de belirtileri 18. ay itibarıyla başlıyor. Bu sürece kadar gelişimi normal ilerleyen bebeklerin SMA hastalığının belirtilerinin fark edilmesi ergenlik dönemini bulabiliyor. Yaşıtlarından daha yavaş bir gerilimin gözlemlendiği çocuklar, hastalığı ilerlemesiyle ve kas güçsüzlüklerinin gelişmesiyle ayağa kalkmakta zorluk yaşayabiliyor, koşamama, düşme, merdiven çıkamama ve kas krampları gibi zorluklarla karşılaşabiliyor. Tip-3’de ilerleyen yaşlarda yürüme yeteneklerinin kaybedilmesiyle tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyulabiliyor ve bu hastalarda skolyoz gözlemlenebiliyor. Tip-4 SMA ise yetişkinlik döneminde semptom göstermesi ile biliniyor. Daha nadir görülen ve yavaş ilerleyen bu türde hastalar nadiren yürüme, yutma ve solunum becerilerini yitiriyor.
Dünyada her 10 bin doğumda bir ortaya çıkan SMA hastalığı, hastalığı taşımasına rağmen belirti göstermeyen sağlıklı annelerin ve babaların çocuklarında görülebiliyor. Taşıyıcı olduklarının farkında olmadan sağlıklı şekilde yaşamlarını sürdürebilen ebeveynler, kalıtsal bozukluk çocuklara aktarıldığı zaman SMA ortaya çıkabiliyor. Araştırmalara göre; taşıyıcı ebeveynlerin çocuklarında SMA görülme oranı yaklaşık yüzde 25. Sağlık Bakanlığının verilerine göre ise Türkiye’de her 6 bin doğumda bir SMA hastalığı görülüyor.
Çok sayıda kişi tarafından SMA hastalığı tedavisi de araştırılıyor. Dünyada, hastalığa yönelik onaylanmış 3 tip ilaç ve tedavi bulunuyor. FDA, 2016 yılının Aralık ayında uzun yıllardır tedavisi bulunmayan SMA hastalığı için “nusinersen sodyum” etken maddeli bir ilaca onay verdi. Biogen tarafından pazarlanan ilaç, hastalığın tarihteki bilinen ilk tedavisi oldu. İlaç, ABD’den sonra 2017 yılının Mayıs ayında Avrupa İlaç Ajansı tarafından onaylandı. Üretici firmanın web sitesinde bulunan bilgilere göre, 50’den fazla ülke ilacın kullanımına izin verdi.
Türkiye’de ise 5 Temmuz 2017 ve 9 Eylül 2017 tarihlerinde yayınlanan SGK Sağlık Uygulama Tebliği değişiklikleriyle ilaç, Tip-1 SMA hastaları için geri ödeme kapsamına alındı. 2019 yılının Şubat ayında yayınlanan SUT değişiklikleri neticesinde ise SMA hastalığının 2. ve 3. tipleri de ödeme kapsamına dahil edildi. “SMN2” geninin faha fazla protein üreterek sinir sistemini beslemesini sağlayan ilaç, “SMN geliştirme tedavisi” olarak biliniyor. Her yaş grubuna ve her SMA türüne uygun olan bu ilacın hayat boyu kullanılması gerekiyor.
İlacın etkisi ise erken tanı ve eş zamanlı tedaviye başlanmasına bağlı şekilde değişiyor. İlaca tanı koyulmasının hemen ardından başlayan kişilerin, tedaviye başlamak için bekleyenlerden daha iyi sonuçlara sahip olduğu belirtiliyor.
Omurga kanalına enjekte edilen “nusinersen sodyum” etken maddeli ilacın liste fiyatı ilk yıl için 750 bin dolar, sonrasında 350 bin dolar olarak belirlenmiş. 10 senelik bir tedavinin maliyeti ise yaklaşık 4 milyon doları buluyor. İlk olarak 4 doz enjeksiyon şeklinde uygulanan ilacın hastanın hayatı boyunca her dört ayda bir tekrarlanması gerekiyor. Bu ilacın etkinliği de bireysel özelliklere bağlı olarak değişkenlik gösteriyor. Tedavinin başlama zamanı, hastalığın ciddiyeti ve tedavi süresi gibi faktörlerin etkinlikte belirleyici olduğu belirtiliyor.
Türkiye’de SGK’nın sağlık sigortası kapsamında bedelini karşıladığı ilacın ilk 4 dozu için Sağlık Kurulu raporu, devamındaki periyodik idame dozların her biri için de ayrı Sağlık Kurulu raporunun yanı sıra Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu İlaçların Kişisel Tedavide Kullanılmalarını Değerlendirme Komisyonunun vereceği “İlaç Kullanım Onayı” gerekiyor. İlacın, çocuk nörolojisi ya da nöroloji uzman hekimi tarafından her uygulama için ayrı reçete edilmesi gerekiyor. Beyin fonksiyonlarında kayıp olan veya solunum cihazına bağlı olan Ti2 SMA hastalarına olumlu bir etkisi olmadığı için ilaç, bu gibi durumlarda geri ödeme kapsamı dışında tutuluyor. İlk 4 dozun uygulanmasından sonra gelişme göstermeyen hastaların idame dozları da karşılanmıyor.
SGK’den edinilen bilgilere göre, bir dozu 73 bin avroya mal olan ilacı Türkiye genelinde 1100 aile geri ödeme kapsamında kullanıyor. Biogen’in resmi web sitesindeki verilere göre ise bugüne kadar 10 binden fazla hasta, “nusinersen sodyum” etken maddeli ilaçla tedavi edildi. Tedavi görenlerin arasında, 3 günlük bebekten 80 yaşındaki yetişkine kadar her yaştan kişinin olduğu ve hastaların 3.200’den fazlasının yetişkin olduğu belirtildi. İlacın yüksek fiyatına dair eleştirilere Biogen temsilcisi ise “İlaçlarımızın fiyatları hastaların tedavisine getirdikleri benzersiz gelişmeleri yansıtıyor” cevabını verdi.
Çok sayıda kişi tarafından SMA gen tedavisi de merak ediliyor. İsviçre merkezli ilaç üretici Novartis’e bağlı olan ve nadir görülen nörolojik genetik bozukluklar için tedavi geliştiren ABD merkezli AveXis tarafından pazarlanan ve “dünyanın en pahalı ilacı” olarak nitelendirilen “gen tedavisi” de 2019 yılının Mayıs ayında FDA onayı aldı. Tek doz uygulanan ilaca Avrupa’da 2020 yılının Mayıs ayında ticarileşme onayı verildi. Bu tedavi ise ABD’de hastalığından tipinden bağımsız olacak şekilde 2 yaşından küçük, Avrupa’da da azami 13,5 kilogram ağırlığındaki çocuklara uygulanıyor. İlacın internet sitesindeki bilgilerde 30 Nisan itibarıyla 500’den fazla çocuğun bu ilaç ile tedavi edildiği kaydediliyor.
Mutasyona uğramış ya da eksik “SMN1” geninin yanlış mutasyonunu düzeltren ilaç “SMN artırıcı tedavi” şeklinde biliniyor. Damar içi enjeksiyon şeklinde verilen ilaç, AVV9 olarak isimlendirilen gen değiştirici virüsü vücuda taşıyor. Virüs, yeni DNA’yı hücrelere bulaştırıp genetik bozukluğu tedavi etmeyi amaçlıyor. Bütün tedavilerde olduğu gibi gen tedavisi için de zamanlama önem taşıyor. Teşhisin hemen ardından ilacın uygulandığı bebeklerin, tedaviye başlamak için bekleyenlerden daha iyi sonuca ulaştığı belirtiliyor. Uzmanlar da SMA hastalarına uygulanan gen tedavisinin semptomları hiç başlamamış ya da yeni başlamış bebekler için etkili olabileceğini belirtiyor. Semptomları ortaya çıkmış, solunum cihazına bağlı ya da yürümeyen çocuklarda gen tedavisinin bu etkileri geri almasının mümkün olmadığı belirtiliyor.
Bunun yanı sıra gen tedavisi, bu hastalık ile mücadele eden her çocuk için uygun olmayabiliyor. İlk olarak hangi hastanın hangi ilaca uygun olduğunun belirlenmesi gerekiyor. Bu da gen analizleriyle saptanıyor. Kimi çalışmalarda karaciğer yetmezliği ve trombosit sayısında düşüklük gibi yan etkilerin bulunduğu aktarılan gen tedavisinde hastalar, masrafı karşılayabilseler dahi tedaviye uygun olmadıkları için kabul edilememe ihtimaliyle de karşılaşabiliyorlar. Dolayısıyla ailelerin tedavinin bütün süreçlerini ve gelecekti etkileri göz önüne alarak hareket etmesi gerekiyor. Gen seviyesindeki problemi gideren ilacın hastanın sinir ve kas sisteminde meydana gelen hasarın ne kadarını giderebileceği de tam olarak bilinmiyor. İlaçla ilgili güvenliği ve etkililiği değerlendiren ve biri devam eden iki klinik çalışma var.
Yaklaşık 2 hafta ve 8 ay arasındaki çocukluk dönemi başlangıçlı SMA'lı toplam 36 hastanın incelendiği ilk çalışmada, yüksek dozda ilacın verildiği hastaların tamamının solunum desteğine bağlı kalmadan yaşadığı görüldü. Düşük doz verilen hastaların yüzde 75'inin yardım almadan 30 saniye boyunca oturabildikleri, yüzde 17'sinin ise ayağa kalkarak yardım almadan yürüyebildikleri kaydedildi.
Fiyatının yüksekliği ile bilinen gen tedavisi, 2 milyon 125 bin dolarlık tutarıyla en pahalı tedavi olarak nitelendiriliyor. ABD’de tedavi masrafları büyük sigorta şirketleri tarafından karşılanırken ilaç için 5 sene taksit yapılarak senelik 425 bin dolarlık ödeme planı sunuluyor. Novartis’ten David Lennon, ilacın fiyatına dair eleştirilere, mevcut tüm verilerin ek terapiye ihtiyaç duymadan fayda sağladığını gösterdiği cevabını veriyor. Lennon, gen terapilerinin hayat boyu devam eden tedavileri tek bir tedavi ile değiştirip uzun vadeli mali yükü azaltma potansiyeline sahip olduğunu belirtti. ABD’de 2,1 milyon dolar olan ilaç, Japonya’da 1,55 milyon dolar olarak fiyatlandırıldı. Japonya Sağlık Bakanlığı tarafından fiyatı belirlenen ilaç, ülkedeki sağlık sigortası kapsamında olan en pahalı ilaç oldu. SMA gen tedavisi, Türkiye’de henüz sağlık sigortası kapsamında karşılanan ilaçlar arasında yer almıyor.
Genentech tarafından geliştirilen şurup formundaki ağızdan alınacak bir tedavi olan “risdiplam” etken maddeli ilaç ise 2020 yılının Ağustos ayında ABD’de onay aldı ve FDA’nın tescillediği üçüncü SMA ilacı oldu. İki aylıktan büyük ve bütün tiplerdeki SMA hastaları için onaylanan tedavi, oral yolla alınan ilk SMA ilacı niteliğine sahip. İlacın etken maddesi risdiplam, eylül ayında Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun yurt dışı ilaç listesine eklendi. Bu karar, ilacın TİTCK onayı ile ithal edilebileceği anlamını taşıyor. SMN2 geninin motor nöronları ve kas fonksiyonlarını desteklemek ve daha fonksiyonel SMN proteini üretmesine yardımcı olmak amacıyla tasarlanan ilacın, yaşam boyu kullanılması gerekiyor. Yıllık maliyetinin de maksimum 340 bin dolar olacağı tahmin ediliyor.
Yüksek fiyatlarıyla eleştirilen SMA tedavilerinin etkililiğine dair bazı uzmanlar çalışmaların yetersiz olduğuna işaret ederken bazı uzmanlar da ilaçların güvenli olduğunu savunuyor. ABD’nin Tufts Üniversitesi’nden James Chambers, ilaçların onayını destekleyen çalışmaların yetersiz olduğunu değerlendirdi ve nadir bir hastalık için geniş çaplı klinik deneyler yapmanın zor olduğunu çünkü az hasta olduğunu belirtti. Tedavilerin önemli olduğunu vurgulayan Chambers, veri eksikliği sebebiyle SMA tedavilerinin uzun vadeli güvenliği ve etkililiğinin değerlendirilmesinin zor olduğunu aktardı. Bazı uzmanlar da bu ilaçların güvenli olduklarını ve hayat söz konusu olduğu için maliyetin bir faktör olarak değerlendirilemeyeceğini belirtiyor. Nationwide Çocuk Hastanesi’nden Doktor Jerry Mendell, gen tedavisini çözümsüz olan bir hastalık için “büyük bir buluş” olarak nitelendirdi ve fiyata ilişkin “hayat kurtarmak söz konusu olduğunda maliyet bir faktör değildir” ifadelerini kullandı.
Öte yandan ilaç şirketlerinin temsilcileri de uzun ve detaylı araştırma ve geliştirme çalışmalarının ilaçları maliyetli hale getirdiği tezini öne sürüyor. ABD'de ilaç fiyatlarını ayarlayan, aşırı artışlara müdahale eden herhangi bir düzenleyici kurumun olmaması da ilaç firmalarının fiyatları serbestçe belirlemelerinin önünü açıyor. Bu durum dünya fiyatlarına da etki ediyor.
Suffolk Üniversitesinde sağlık hukuku ve politikaları üzerine çalışan Marc Rodwin, The Scientist dergisine yaptığı değerlendirmede, ABD'de üreticilere maliyet etkinliği dikkate alınmadan fiyat belirlemelerine izin verildiğine dikkati çekti. İngiltere ve Fransa gibi ülkelerde düzenleyici kurumların bir tedavinin maliyet etkinliğini değerlendirerek ilaç şirketleriyle daha makul fiyatlar üzerinde pazarlık yaptığına işaret eden Rodwin, ABD'de düzenleyici bir gücün olmadığı ve bunu yapacak bir idari organ kurmak için yasal reformlar yapılması gerektiği uyarısında bulundu.
ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri, gen tedavisinin geliştirilme sürecinde geliştirici firmaya 450 milyon dolardan fazla finansman sağladı. Ulusal Sağlık Enstitülerinin yanı sıra SMA hastalığının tedavisini bulmayı amaçlayan ABD'li birçok hayır kurumu da ilacın geliştirilme sürecine maddi destek sundu. Bu kuruluşların çoğu, araştırma çalışmalarını ve klinik denemeleri finanse etmek için hasta aileleri ve yakınları tarafından yapılan bağışları kullandı.
ABD'deki hayır kuruluşlarının hiçbiri, mali destek sağlarken ilacın piyasaya çıkması halinde fiyatlandırma konusunda herhangi bir koşul öne sürmedi. Nadir hastalıklar için gen terapileri tasarlamaya odaklanan Fransız hayır kurumu Genethon bu konuda istisna oldu. Gen terapisinin geliştirme çalışmalarını finanse ederken sözleşmeye "makul fiyatlandırma" şartı koydu. Bu sayede ilacın Fransa'da daha makul bir fiyata satılabileceği değerlendiriliyor.
Klinik ve Ekonomik İnceleme Enstitüsü (ICER), bu konuda hazırladığı raporda, yeni gen terapisinin fiyatının 310 bin dolar ila 900 bin dolar olabileceği, sağlık kazanımlarına ilişkin alternatif ölçümler kullanıldığında 1,5 milyon dolara kadar çıkabileceği tahmininde bulundu. ICER, raporda, gen tedavisi gören bazı hastaların sağlık durumlarının kötüleşmeye başlaması veya arzu edilen düzeyde iyileşme sağlamaması durumunda "nusinersen sodyum" etken maddeli ilaca başladığına, bunun ilave maliyetler yol açtığına dikkati çekti.
Öte yandan SMA tedavileri arasında yüksek fiyatıyla öne çıkan gen terapisi, FDA onayını aldığı yıl aralarında Elizabeth Warren and Bernie Sanders'in de bulunduğu ABD'li senatörlerin eleştirilerine hedef oldu.
ABD'li 5 senatör, Ağustos 2019'da, Novartis/AveXis'i gen tedavisi ilacının onaylanmasından önce FDA'ya manipüle edilmiş verileri bildirmekle suçladı. FDA ise problemli verilerin klinik sonuçların yalnızca küçük bir bölümünü etkilediğini öne sürdü.
Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, 3 Ocak'ta yaptığı açıklamada, "Devletimiz işe yaradığı ispat edilen her tedaviyi ücretsiz olarak evlatlarımız için kullanmaya devam edecektir. SMA hastalığı genetik bir hastalıktır. Bundan sonra tüm evlilik öncesinde aile adaylarına gen taraması da yaparak tedbir alınacak ve ülkemizde SMA hastalığı görülmeyene, mevcut hastalarımız tedavi edilene kadar mücadelemiz devam edecektir." bilgisini de paylaştı.
SMA hastalığıyla mücadele çerçevesinde hem ailelerin hem de sivil toplum kuruluşlarının uzun süredir gündeme getirdiği gen taramasının başlatılması ile anne babaların SMA taşıyıcısı olup olmadığı önceden belirlenebilecek. Böylelikle SMA taşıyıcısı olduğunu bilen aileler tüp bebeğe benzer bir yöntem olan Preimplantasyon Genetik Tanı (PGD) yöntemini tercih ederek sağlıklı bir çocuk sahibi olabilecekler.
Türkiye'de çocukları SMA hastası olan bazı aileler, sosyal medya üzerinden yürüttükleri bağış kampanyalarıyla çocuklarına ABD'de gen tedavisinin uygulanması için para toplamaya çalışıyor. Fakat SMA alanında çalışan sivil toplum örgütleri, bu tür kampanyaların sakıncalarına dikkati çekiyor. Örgütler, kampanyalarda konu edilen ilaçların etkinliğinin henüz bilinmediğini, kampanyaların herhangi bir deneysel ilacın tanıtımına dönüşmemesi gerektiğini vurguluyor.
Öte yandan kampanyalar genelde tek çocuk hastanın tedavisine odaklanan bireysel girişimler olduğundan bu alandaki kolektif çözüm çabalarına katkı sağlamıyor. Sağlık uzmanları bu tip kampanyalarda kullanılan, "Tedavi için son 100 gün, 40 gün, 30 gün, 10 gün vs." gibi mesajların da yanıltıcı olduğu, bunun gen tedavisi niteliğindeki ilaç için ABD'de 2 yaş sınırı konulmasıyla bağlantılı yapay bir zaman değerlendirmesi olduğu uyarısında bulunuyor.
Diğer yandan gen tedavisi ve "nusinersen sodyum" etken maddeli ilaç arasında kıyaslama yapılması, gen tedavisinin tek ve en etkili seçenek gibi sunulmasının yanlışlığına dikkat çekilerek bu tedavilerden herhangi birinin kesin çözüm vaadi olmadığı ve bazen de her iki tedavinin birbirini destekleyici şekilde kullanılabileceğine işaret ediliyor. Kampanyalarda ünlü kişilerin yer alması da reklam ve sosyal sorumluluk, tanıtım ile halk sağlığı arasında çizginin belirsizleştiği bir alan yaratacağı endişesiyle eleştiriliyor. Sağlık hakkını savunanlar, daha önce tedavisi olmayan hastalığa karşı geliştirilen tedavi yöntemlerinin neden bu kadar maliyetli ve erişilemez bir şekilde insanlara sunulduğunun kamusal tartışmanın konusu olması gerektiği görüşünü dile getiriyor.
KAYNAK: AA
