BİZE ULAŞIN
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD. Çocuk Kan Hastalıkları ve Onkoloji BD. uzmanı Prof. Dr. Hilmi Apak'a, çocuklarda demir eksiliğinin nedenleri ile anne sütünün ve mamaların bebek için önemini sorduk.
1. Demirin vücuttaki işlevi, etkileri nelerdir?
Solunum yolu ile alınan oksijen dokularımıza alyuvarlarımızla taşınır. Alyuvarlarımız içinde hemoglobin adı verilen bir protein çok miktarda bulunur. Bu proteinin asıl görevi içindeki demirin yardımıyla oksijeni akciğerlerden alıp dokulardaki kapiller adı verilen kılcal damarlarda salarak oksijenin serbest olarak damarlarımızda dolaşıp zarar vermesini de bir bakıma engellemektir. Her bir hemoglobin molekülü 4 tane oksijen molekülü taşır. İnsan kanında her bir milimetreküpte 4-5 milyon alyuvar vardır ve her alyuvarda ortalama 26-28 pikogram hemoglobin bulunur. Hemoglobin miktarımızın azalmasına neden olan en önemli faktör gıdalarla yeterli miktarda demir alınamamasıdır. Bu durumda en sonunda kansızlık oluşur.
Kaslarımızın içinde de miyoglobin adı verilen başka bir protein vardır. Bu hemoglobinden farklı bir protein olup kasların gereksinimi olan oksijeni sağlar.
Ayrıca, hücrelerimizin dünyadaki oksijen konsantrasyonunda gerekli enerjiyi sağlayabilmeleri için içlerinde mitokondri adını verdiğimiz yapı taşları vardır. Bu yapıtaşları içerisinde sitokrom adı verilen ve işlevi için demire gerek duyan parçaları vardır. Bunun yanında akyuvarlarımızın mikropları öldürmeleri için içinde demir olan katalaz, peroksidaz gibi enzimleri vardır. Demir eksikliğinde görülen halsizlik, bitkinlik ve iştahsızlığın en önemli nedeni budur. Ayrıca demir eksikliği olan kişilerde enfeksiyonlara eğilim de artar. Bunun dışında karnitine de etki ederek yağ asidi metabolizmasında rol oynar.
Demir aynı zamanda sinir kılıflarımızın gelişmesinde de oldukça önemlidir. Demir eksikliği olan çocuklarda yapılan araştırmalarda zeka seviyelerinin tedavi öncesi yaşıtlarından yüzde 10-20 oranında düşük olduğu saptanmıştır. Tedaviye erken başlanırsa bu açık kapatılmaktadır.
2. Hangi gıdalarda bulunur?
İki türlü gıda demiri vardır. Birincisi kırmızı ette bulunan hem demiri, diğeri de bitkilerde bulunan hem olmayan demir. Hayvanlarda bulunan demir diğerine göre daha iyi emilir. Bitkilerdeki demirin emilimi sebzelerde bulunan bazı maddeler nedeniyle daha da azalmaktadır. Bu durum vejetaryenlerde önemli bir kansızlık nedenidir. Demir içeren gıdalarla birlikte inek sütünün verilmesi veya yemeğin üstüne çay içilmesi gibi faktörler de demir emilimini olumsuz etkiler.
Anne sütündeki demir miktarı azdır ama emilim oranı yüksektir. Aslında insanlar için değil danalar için bir gıda olan inek sütündeki demir de haliyle oldukça demirden fakirdir.
3. Demir eksikliği hangi nedenlerle ortaya çıkar? Nasıl anlaşılır?
Demir eksikliğinin başlıca nedeni yetersiz beslenmedir. Yani demir içeriği yüksek olan kırmızı et gibi gıdaların yeteri olarak tüketilmemesidir. Et nisbeten pahalı bir gıda olmasına rağmen gelişmekte olan çocuklarımızın ek gıdalara başlandıktan itibaren mutlaka hergün her öğünde iki köfte kadar kırmızı et ile hazırlanmış gıdaları alması gerekmektedir.
Aslında demirin ilk kaynağı annemizdir. Annemiz hamileliğinin son 3 ayında bize 6 ay kadar yetecek olan demir depolarımızı kendi depolarından kayıp olmasına bile aldırmadan verir. İlk altı ayda da anne sütüyle miktarı az ama emilim oranı yüksek demiri karşılar. Daha sonra demiri ek gıdalarla alırız. Süt çocuklarında en önemli demir eksikliği nedenleri bu kaynakların olmamasıdır. Yani son üç aydan önce doğum, anne sütünün verilmeyip yerine inek sütünün verilmesi, daha sonra da ek gıdaların hazırlanmasında demirden zengin gıdalar yerine pirinç unu ya da inek sütü verilmesi gibi.
Diğer bir demir eksikliği nedeni kayıplardır. Normalde günde 1mg demir emilir ve bir o kadar da saç ve tırnaklarımızla veya barsaklarımızdan kaybedilir. Hamilelerde, adet döneminde, hızlı gelişim çağı olan ilk 1 yılda ve daha da hızlı büyümesi gereken prematüre doğanlarda, ergenlik çağında gereksinim bazen iki katına yakındır. Dolayısı ile bu çocuklarda yetersiz demir takviyesi demir eksikliğine ve belirtilerine yol açacaktır.
Demir eksikliği, kansızlık oluşmadan önce çok daha sinsi bir şekilde gelişir. Demir sinir sistemi gelişmesinde de önemlidir. Demir eksikliği olan çocuklarda zekanın bir miktar düştüğü ve daha sonra tedavi edildiklerinde yaşıtlarına ulaştığı görülür. Hatta bu eksiklik on yıldan uzun sürerse zeka geriliğinin kalıcı olma riskinden de bahsedilir.
Biz demir eksikliği denildiğinde nedense genellikle kansızlığı anlıyoruz. Oysa kansızlık demir eksikliğini bir buzdağına benzetirsek buzdağının gözle görülen üst kısmıdır. Bunun böyle olduğunu en iyi demir eksikliği olan çocuklarını tedavi ettiren anneler bilirler. Demir tedavisine başlar başlamaz çocuklarındaki iştahsızlık, halsizlik, yorulma, derse ilgisizlik ortadan kalkar. Hatta 72 saatte düzelir. Kansızlık daha yavaş düzelir.
Demir eksikliğinin çok sık olmayan bir diğer nedeni de barsaklardan ve başka yerlerden oluşan belirgin ya da gizli kanamalardır. Erişkin bir insan yarım litre kan kaybettiğinde yaklaşık 250 mg demiri de kaybetmiş olur. Bunun dışında sürekli burun kanamaları, hemoroit kanamaları da kronik kan kaybına neden olan hastalıklarıdır. On iki parmak barsağındaki bazı parazitler de demir emilimini bozarlar. Bu nedenle demir eksikliğinde parazit tahlili de yapmamız gerekir.
Kısaca özetleyecek olursak demir eksikliğinin ilk dönemlerinde pek belirgin bir yakınma yoktur. Ancak eksiklik kansızlığa dönüştüğünde halsizlik, bitkinlik, çabuk yorulma ve çarpıntı, algıda azalma ortaya çıkar. Oturup kalkınca baş dönmesi hızlı kan kayıplarında olur. Kansızlık ortaya çıktığında hastanın avuçları, dudakları, kulak sayvanı soluktur ve diğer kişilerin yanında bu solukluk göze çarpar. Klinikte doktorlar anemi adını verdikleri kansızlığa hemoglobin ve hematokrit düzeylerine bakarak karar verirler. Yaşıtlarına göre daha düşük ise kansızlık tanısı konur ve sebebinin demir eksikliği olup olmadığı araştırılır. En önemli bilgi beslenme bilgisidir. Yeteri kadar besin demiri almayan ya da gereğinden fazla inek sütü içen çocuklarda demir eksikliği kaçınılmazdır.
4. Demir eksikliği bebeklerde gelişimi nasıl etkiler?
Demirin kan yapımında önemli olduğunu söylemiştim. Ama ondan önce tekrar hatırlatmam gereken şey demirin aynı zamanda beyin gelişiminde de çok çok gerekli olduğu. Kansızlığın önemini herkes bilir ama beyin demirinin önemini halkımız yavaş yavaş öğreniyor. Yani gelişim dediğimizde bebeğin bir bütün olduğunu anlamamız gerekir. Demirin vücuda ilk girdiği zamanın hamileliğin son üç ayı olduğunu söylemiştim. Demek ki annelerimizin de demirden zengin beslenmesi önemli. Daha sonra karışık beslenmede de dikkatsiz ve bilinçsiz yapılan beslenme hataları demir eksikliğini davet eder. Anneler demir eksikliğini bilirler ve iştahsızlık en önemli doktora götürme nedenleridir ama demir eksikliğini bir bütün olarak değerlendirmek gerekir. Yani beslenme hataları olarak düşünmemiz gerekir. İnsanlar için anne sütü vardır. Anne sütünün yetmediği 6.aydan itibaren ek gıdalar başlanmalıdır. Bu ek gıdalar demir dışında hayvansal proteinleri ve eser elementleri de içermelidir. Yani bebeğe et yedirmeyip ya da yediremeyip sonra da demiri damla olarak vermek ve yanında da iştahı artsın diye çinkolu bir vitamini vermek son derece yanlış bir tutum. Çocuklarımızın gelişmesi için doğruları öğrenip ne olursa olsun yerine getirmeliyiz. Yemek yemediği için bari kalorisini alsın diye şekerli inek sütünü çocuğa verip uğraşmamak ne kadar sorumsuzcaysa gece uyurken bari besinini alsın diye şekerli süt içeren biberonla çocuğu uyutmak ta o kadar sorumsuzcadır. İnek sütünün bilinen mahzurlarından da daha sonra bahsedeceğim.
Sonuç olarak demir eksikliği olan çocukta yukarıda bahsettiğim belirti ve bulgular dışında bağışıklık sistemi eksiklikleri de görülür. Hatta demir eksikliği olan süt çocuklarında enfeksiyonlar o kadar sık olur ki muayenede dalağın büyüdüğünü bile bulabiliyoruz bazen. Gözakı nadiren de olsa bazı bebeklerde beyaz değil mavimsi olur.
Bazı çocuklar demir eksikliği geliştiğinde kül, kireç kil ne bulurlarsa ağızlarına sokarlar. Buna tıp dilinde pika deriz. Pika saksağan demektir. Saksağan nasıl her bulduğunu ağzına atarsa bu çocuklar da her şeyi ağızlarına sokarlar. Kül tablasını terlik altını yalayan hastalar bilirim. Tabi bunların arkasından da parazit hastalıkları dahil pek çok hastalık ortaya çıkar.
5. İnek sütü ülkemizde anne sütü yetersiz olduğunda ilk akla gelen besin oluyor. İnek sütü neden bebeğe zararlıdır? Neden demir eksikliğine oluşur?
Kuşkusuz hepimiz annemizin sütünden sonra “sarıkız”ın sütüyle büyüdük. Ama artık bazı şeylerin farkındayız. Anne sütü yenidoğan bebeğe en yararlı ve vazgeçilmez besindir. Artık hepimizin bunu bildiğini varsayıyorum. Ama 6. Aydan itibaren sadece anne sütü vermek doğru değil. Çünkü çocuğun gereksinimi olan kaloriyi karşılamakta yetersiz kalır. Ayrıca 1 yaşındaki hedefimiz çocuğun sofraya oturması ve gıdaları çiğneyerek kendisinin yemesidir. Yani çiğnemeyi öğretmek için ilk dişlerin çıktığı 5. Aydan ititbaren eğitmemiz gerekir. Pekçok annenin sorunu budur. Bir yaşına kadar çocuğuna beslenme eğitimi vermeyen ya da veremeyen anne daha sonra elinde tabakla oda oda hatta parklarda bebeğinin peşinde dolaşır durur. İşte inek sütü de bu açıdan yani kolaylığı açısından sık tercih edilen bir gıda olmuştur. Oysa inek sütünün içindeki maddeleri çocuk tam olarak hazmedemez. Ayrıca içine şeker katmamızın nedeni de budur. Bu şekilde bebeği daha erken yaşta şekere alıştırıyoruz.
Demir eksikliği açısından inek sütünün sakıncaları şunlardır. Birincisi inek sütünde demir miktarı yetersizdir. Yani alması gereken demiri almaz. İkincisi demir başka gıdalarla verilirse onların içindeki demiri bağlar ve işe yaramaz hale getirir. Üçüncüsü de alerjik nedenlerle oniki parmak barsağında kanama yapar. Bu da gizli bir kan kaybıdır. İnek sütü alerjisinden daha bahsetmedim farkındaysanız. İnek sütünün insana verilmesi için pek çok işlemden geçmesi gerekiyor görüldüğü gibi.
6. Bebeğe diğer yoğurt peynir gibi süt ürünlerini vermekte demir eksikliğine neden olur mu?
Evet bu gıdalar da besinlerdeki demirin emilimini azaltır. Bu gıdaları demirli gıdalardan ayrı bir zamanda vermeliyiz. Şimdi ben size demir emilimini azaltan durumları sayayım isterseniz. Mideden asit salgısının azalması (tok olmak), antiasit kullanımı (gaz damlalarının bazılarında antiasit var), kalsiyum (inek sütü kalsiyumu tam danaların gereksinimlerine göredir), çay kahve, barsak hareketlerinin hızlanması, yeşil gıdalardaki bazı fitatlar ve oksalatlar. Görüldüğü gibi bebek beslemek aslında bir sanat. Sabah kahvaltısında aslında demir içeren bir gıdamız olmadığı için peynir vermekte demir açısından bir sorun yok. Ama diğer öğünlerde su yerine süt verilmesi gıdalardaki demiri kullanılmaz hale getiriyor.
7. Kaç yaşına kadar inek sütü verilmemelidir?
Bugün kabul ettiğimiz sınır en erken 1 yaş. Bebeğin bir yaşından sonra diğer gıdaları düzgün ve yeterli aldığını kabul edersek böyle. Ama diğerlerini almaz ve yine kolay olduğu için inek sütüyle dolaşırsa sonuç aynı olacaktır. İnek sütünü ne kadar verelim diye soracak olursanız her yaş için günde iki bardaktan fazlasını vermemek doğru olur. Günde 500 ml den fazlası demir eksikliği yapar hiç şaşırmayın.
8. Yanlış beslenen çocuklarda ortaya çıkan demir eksikliği sorunu giderilebilir mi?
Demir eksikliğini saptadığımız anda yaklaşık 5 ay süren bir demir ilacı tedavisi sürecimiz var. Ama burada esas sorun besin alımındaki bozukluklar. Et ve et ürünleri alamayan bir çocuk, işlenmemiş ve katkısız inek sütünü aldığı müddetçe demir eksikliği beklememiz gerekir.
9. Anne sütünün yetersiz olduğu durumlarda en güvenilir besin kaynağı nedir? Anneler çocuklarını nasıl beslemelidirler?
Bu yanıtıma en çok danalar sevinecek kuşkusuz. Kesinlikle saf inek sütü değil. Mamaların erişilebilir olmasından önce yani tıp fakültesindeki ilk yıllarımda sınavlarda inek sütünün ilk aylarda sulandırma oranları derste anlatılırdı ve mutlaka da sorulurdu. Anne sütü ilk altı ay mutlaka tek başına tavsiye edilir. Ama çoğul gebelik ya da başka nedenlerle anne sütü yetmiyorsa bebeğin ayına uygun mamalar tercih edilmelidir. Bu mamalarda bebeğimizin gereksinimi olan demir gibi ek gıdalar da düzenlenmiştir. Altıncı aydan itibaren bebeklere anne sütü veya mama yanında çiğnemeyi öğrenene kadar değişik sebze çorbaları da verilmelidir. Meyve, sebze ve ete ikinci altı ayda alışmalıdırlar.
10. Günümüz mamaları süt çocuğunun ihtiyacı olan vitaminleri ve besleyicileri içeriyor mu? İlk 6 ay anne sütü yoksa biberon mamasıyla bebeğe ekstra besin verilmeli mi?
Günümüzde mamalar mümkün olduğu kadar bebeğin gereksinimlerine göre düzenlenmişlerdir. Gerekli vitaminler ve besleyiciler hergeçen gün artarak çocuk doktoru olarak işimizi kolaylaştırıyor. Demir açısından da bu mamalarda yeterli katkıların olması çocuklarda gördüğümüz demir eksikliği oranını oldukça düşürdüğü için sevindirici olmaktadır. Benim tavsiyem geçiş döneminde anne sütü yanında ek mamaların da kullanılmasıyla bebeğin yeterli gıda alırken beslenme terbiyelerinin de geliştirilmesidir.
11. Son olarak toplumuzda bugünün yetişkinleri hep inek sütüyle beslenen kişiler. Toplumumuzda da demir eksikliği, buna bağlı anemi sorunları oldukça fazla. Rakamsal değerleri ve eğitime, günlük yaşama olumsuz etkileri nelerdir? Demir eksikliği toplumun daha zeki, dikkatli ve başarılı olmasını engelliyor diyebilir miyiz?
Tekrar söyleyeyim. Bir hocamın çok güzel sözüdür. “İnek sütü danalar içindir”. Bugün bildiğimiz zararlarını yukarıda söyledim. Faydasız demiyorum. Yetersiz diyebiliriz. “Biz de inek sütüyle beslendik hem de ucuz” demek de doğru bir yaklaşım değil. Artık teknolojik gelişmeler ile eksiksiz vitamin ve beslenme desteği sunan mamalar da oldukça ucuz. Demir eksikliğini %60 a ulaştığı yörelerimiz var. Demir eksikliği 10 yıldan fazla sürerse zeka katsayısındaki 15-20 lik düşüş şayet siz tedavi verseniz bile artık düzelmiyor. Bugün artık sağlık sistemimizde demir koruması yerleşmiş durumda. Ama ilk yıldan sonra da beslenme ile alınan demire gerekli önemi vermek için bilinçlendirme çalışmalarına devam etmek lazım.
Bebeklik döneminde yapılan hatalardan sadece demiri esas olarak anlattım. Ama bu dönemde yapılan hataların damar sertliği, yüksek tansiyon, şeker hastalığı gibi etkilerine hiç girmedik bile. Bugün artık sütçocuğundaki demir eksikliği dışında adolesan dediğimiz ergenlik dönemi de önem kazanmıştır. Bu yaş grubundaki çocuklarımız biliyorsunuz okullarda geleceklerinin planlamasını yaptıkları dönemde olurlar. Bu dönemde yapacağımız kusurlarla rotalarında yapacağımız birkaç derecelik açı farkı ileride uçağın İstanbul’dan kalkıp İzmir yerine Eskişehir’e gitmesi gibi olumsuz etki yapacaktır. Bu döneme de dikkatimizi koyup onların da sağlıklı beslenmesini düşünmenin zamanı gelmiştir.
Röportaj: Fadime Yüceyaltırık
