Laparoskopik cerrahi ameliyatları

Karaciğer, safra kesesi ve safra yolları hastalıkları

Laparoskopik safra kesesi ameliyatı safra kesesinin çıkartılması için ilk tercih edilen ameliyat tekniği olmuştur. Burada bazı hastaların sorguladığı gibi, safra kesesinin içindeki taş değil, safra kesesi organının tamamı alınmaktadır. Bir çok geniş olgu serisi analizlerinde laparaskopik cerrahi yöntemin açık yönteme göre belirgin üstünlükleri gösterilmiştir. Bu yöntemin en önemli dezavantajı safra yollarının yaralanmasının açık safra kesesi ameliyatlarına oranla 2-3 kat daha fazla olmasıdır. Bu alanda, deneyimlerin artması ve teknolojik gelişmeler sayesinde, son serilerde bu komplikasyon oranını % 0,1- 0,2 düzeylerine indirmiştir. İlk yıllarda laparoskopik safra kesesi ameliyatı için mutlak sakınca (kontrendikasyon) olarak kabul edilen akut safra kesesi iltihabı (akut kolesistit) gibi bazı klinik durumlarda bugün güvenli bir şekilde uygulanmaktadır. Laparoskopik cerrahi için mutlaka genel anestezi uygulanması gerektirmektedir. Günümüzde göbekten açılan tek delikten (porttan) laparoskopik safra kesesi ameliyatını (SILS – single incision laparoscopic surgery) uygun vakalarda gerçekleştirilmektedir. Ameliyat öncesi safra yolları taşı (koledoko-lityazis) radyolojik olarak kanıtlanmış veya biyokimyasal veriler nedeniyle şüphe edilen olgularda, laparoskopik cerrahi ile kombine edilmiş ERCP uygulaması (safra yollarında mevcut taşların bir endoskopi aleti yardımı ile alınması) sayesinde, açık cerrahi gerekliğini en aza indirgemiştir. Karaciğerin kistlerinde ise laparoskopik cerrahi güvenli bir şekilde uygulanmaktadır. Karaciğer kist hidatiğinin laparoskopik cerrahi tedavisinin dünyadaki ilk öncülerinin ülkemizden olması, bu yeni cerrahi yöntemin ülkemiz cerrahları tarafından da hızla benimsendiğini ve uygulandığının en iyi göstergesi olduğu düşüncesindeyim.

Mide fıtığı (reflü) cerrahisi

Gastro-özofageal reflü hastalığı veya mide fıtığı, endoskopik incelemelerin artması ve diğer tanısal yöntemlerin gelişmesi ile tanısı daha sıklıkla konmaya başlandı. İlaç tedavisinin uzun süreli olması ve hastanın devamlı ilaç kullanır şekilde kontrol altında tutulması, bunun yanında cerrahi tedavinin laparoskopik yöntemler ile başarılı bir şekilde yapılması çoğu hastanın ve hekimin seçimini cerrahi tedavi yönünde kullanılmasını gündeme getirmiştir. Bugün, safra kesesi ameliyatı gibi reflü hastalığında da laparoskopik cerrahi (laparoskopik Nissen ameliyatı) altın standart haline gelmiştir. Kısa dönemde % 90-97’lik başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Açık cerrahiye göre anatomik yapılar daha iyi görüntülenir. Ameliyat süresi de açık cerrahi ile aynıdır. Günümüzde, uygun olgularda mide fıtığı (hiatus fıtığı, hiatal herni) ameliyatlarında, göbekten açılan tek delikten (porttan) laparoskopik ameliyatı (SILS – single incision laparoscopic surgery) tercih edilmektedir.

Fıtıklarda laparoskopik cerrahi ile yaklaşım

Laparoskopik fıtık cerrahisi, 1990’da Schultz ve ark. tarafından tarif edilen fıtık kesesi içine polipropilen adlı bir yama tıkayarak başlamıştır. Fakat bu yöntemde nüks oranlarının yüksek olması nedeniyle değişikliğe giderek tıkaçın üzerinede yama uygulaması yapmışladır. Yine aynı yıllarda Fitzgibbons ‘Intra Peritoneal On-lay Mesh’ (IPOM) tekniğini tarif etmiştir. Bu teknik son dönemlerde fazla rağbet görmemektedir. Günümüzde fıtık cerrahisinde iki laparoskopik fıtık onarım tekniği kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi, ‘transabdominal (karın içi) preperitoneal’ (TAPP) yaklaşım, diğeri ise balonlu trokarların kullanılmaya başlanılması ile beraber geliştirilen ‘total ekstraperitoneal’ (TEP – karın dışı) yaklaşımdır. Bu son uygulamada, periton içine girilmediğinden ve açık cerrahi prensiplere daha yakın olması nedenleriyle dolayı daha fazla tercih edilmektedir. Her iki yöntemde cerrahi ekibin kasık anatomisine hakim olmasını ve deneyim kazanması gerektirmektedir. Teknik genel anestezi altında yapılmaktadır.

Apandisit

Apandisit en sık yapılan genel cerrahi ameliyatı olmasına rağmen laparoskopik apandisit ameliyatı laparoskopik safra kesesi ameliyatı kadar yaygın kullanılmamaktadır. Özellikle kadın hastalarda üreme organlarına ait bazı sorunların ayırt edilmesi açısından laparoskopi büyük bir üstünlük sağlamaktadır. Günümüzde göbekten açılan tek delikten (porttan) laparoskopik apandisit ameliyatını (SILS – single incision laparoscopic surgery) uygun vakalarda gerçekleştirmekteyiz.

Laparoskopik yemek borusu cerrahisi

Yemek borusunun habis (yemek borusu veya özofagus kanseri) ve selim hastalıklarında (akalazya, divertikül) ameliyat endikasyonu konulmuş ise bu ameliyatlar laparoskopik olarak da yapılabilmektedir. Laparoskopik yöntemin en sık kullanıldığı patoloji ise akalazya hastalığı nedeniyle yapılan Heller özofago-kardiomyotomisidir. Yine doğumsal diafragma fıtıklarının erişkin ve çocukluk çağında teşhis edilenleri laparoskopik yöntemle tamir edilebilir.

Laparoskopik mide cerrahisi

Ameliyat endikasyonu konulan hastalarda mide kanseri ameliyatları laparoskopik yöntem ile yapılabilir.Yine mide ülserlerinin delinmelerinde acil olarak laparoskopik olarak ülserin dikilmesi (gastrorafi, duodenorafi) uygulanmaktadır. Erken dönemde mide kanserlerinde ise son yıllarda laparoskopi ve gastroskopi yardımı ile endoskopik mukozal rezeksiyonlar yapılmaktadır.

Laparoskopik ince ve kalın bağırsak ameliyatları

Crohn hastalığı, ülseratif kolit, bağırsak divertikülü (kolon divertikülü, divertikülozis koli, barsak divertikülü), bağırsak gangreni, bağırsak düğümlenmesi, bağırsak yapışıklığı (barsak yapışıklığı, adhezyon), kalın bağırsak kanseri (barsak kanseri, kolon kanseri, kolon ca), rektum kanseri (rektum ca) ve rektal prolapsus (rektumun sarkması) gibi bağırsak hastalıklarında da (kolorektal cerrahi), laparoskopik cerrahi yöntem ile ameliyatlar uygulanmaktadır.

Laparoskopik dalak ameliyatları

Laparoskopik yöntemle dalağın alınması (laparoskopik splenektomi) ameliyatı, acil koşullarda değil, planlı olarak yapılmaktadır. Burada açık yöntemde uygulanan cerrahi teknik aynı sıra ile uygulanır. Dalağın damarları bağlandıktan sonra bağları kesilerek karın içinde büyük bir steril naylon torba içine konularak dışarıya alınır. Açık yöntemden farklı olarak, dalağın boyutu bazen laparoskopik cerrahi yöntemde problem yaratabilir. Uygun olgularda, göbekten açılan tek delikten (porttan) laparoskopik dalak ameliyatı (SILS – single incision laparoscopic surgery) gerçekleştirilmektedir.
Laparoskopik Pankreas Rezeksiyonu

Pankreas başında yerleşik tümörlerde laparoskopik pankreas kanseri ameliyatı veya laparoskopik Whipple ameliyatı 1992’de ilk olarak Gagner tarafından yapıldı. Laparoskopik pankreas girişimlerinin daha sıklıkla yapılanı distal yerleşimli tümörler (kistadenom, pankreas kisti, pankreas psödokisti) veya adenomlar içindir. Pankreas ameliyatlarında cerrahi pratiğinde çok fazla yer bulamamıştır, belki bu alandaki yeni gelişmeler laparoskopik pankreas cerrahisinin daha sıklıkla yapılmasına izin verecektir.

Tanısal Laparoskopi

Yukarıda anlatılan yöntemler tedavi edici laparoskopik teknikler idi. Bugün ayrıca tanı koymak içinde laparoskopik cerrahiden sıklıkla faydalanılmaktadır. Genel Cerrahi alanında acil tanı konulmasının gerekliğinin olduğu akut karın hastalarında, kesici ve delici karın yaralanmalarında tanısal laparoskopi sık kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle kadın hastalarda, sağ alt karın ağrılarında akut apandisit ve jinekolojik patolojilerin ayrılmasında kullanılması gereksiz laparotomi oranlarını azalmıştır. Karın bölgesindeki organların tümorlerinde hem evreleme, hem de hastalığın yaygınlığını tespit etmek amacı ile kullanılır. Yukarıda belirtilen laparoskopik teknikle yapılan ameliyatlara ek olarak göğüs cerrahları, çocuk cerrahları, jinekologlar ve ürologlar kendi alanlarını ilgilendiren ameliyatları da bu tekniğe uygun yapmaktadırlar.

Laparoskopik cerrahi için özel bir eğitim gerekir mi?

Günümüzde laparoskopik cerrahi için gerek ülkemizde ve gerekse de dünya çapında çeşitli eğitimler bulunmaktadır. Bu eğitimler standart tekniklerle başlayan temel eğitimler ve mide cerrahisi, bağırsak cerrahisi, tek delikten laparoskopik cerrahi vb. ileri eğitimler şeklinde olmaktadır. Sıklıkla bu eğitimlerde laparoskopik simülatörler kullanılmaktadır. Kennedy ve ark. İrlanda’da, Rosenthal ve ark. İsviçre’de, Rosser ve ark. ABD’de, Van Dongen ve ark. Hollanda’da ve Grantcharov ve ark. Danimarka’da gerçekleştirdikleri iki ayrı çalışmada, video oyunları oynayan gençlerin laparoskopik cerrahi konusunda el becerilerinin daha iyi olduğunu, ancak görsel algılama ve yaklaşım anlamında video oyunları oynamayan gençlere göre bir üstünlükleri olmadığını belirlemişlerdir.

Soru ve görüşleriniz için: drkorhantaviloglu@mynet.com